Letteratura Ortodonzia
A. Björk
Sviluppo facciale ed eruzione dentale. Uno studio con impianti nella pubertà
Durante la crescita e lo sviluppo facciale ci sono dei cambiamenti compensatori nel tragitto eruttivo dei denti che tende a
uniformare i cambiamenti di posizione delle arcate. Se questi compensi non avvengono o sono insufficienti, si presenteranno difetti occlusali o anomalie di spazio. Dimostrare i cambiamenti compensatori con il metodo longitudinale è più difficile per lo sviluppo verticale piuttosto che sagittale, perciò è più utile la tecnica con impianti metallici come punti di riferimento.
In questo articolo è posta particolare enfasi sulla correlazione tra eruzione dentale e sviluppo verticale della faccia, come dimostrato con l’aiuto degli impianti. É nostra speranza che questa investigazione contribuirà a capire lo sviluppo dell’occlusione nella pubertà.
Materiali
Sono stati scelti 21 soggetti, 9 ragazze e 12 ragazzi. Gli impianti sono stati inseriti in entrambi i mascellari (tranne per i casi 1 e 9, posizionati solo nella mandibola). L’analisi è stata eseguita solo in visione laterale. Il periodo di studio è stato nei 6 anni della pubertà. Dei records annuali, sono stati selezionati quelli relativi a 3 stadi:
– crescita condilare raggiunta al massimo puberale;
– 3 anni prima;
– 3 anni dopo.
In 4 ragazze la prima osservazione era un anno più breve, ed in 1 ragazzo la terza osservazione era un anno più breve.
I soggetti erano in buona salute mentale e fisica; alcuni avevano malocclusioni severe, ma non è stata eseguita alcuna terapia ortodontica durante il periodo di osservazione. sono stati inclusi nello studio solo pazienti con uno sviluppo facciale simmetrico.
Metodo
Le fotografie facciali mostrano il primo e l’ultimo stadio e sono state prese con la testa in posizione naturale. Si vedono poi i modelli di inizio e fine. I tracciati cefalometrici mostrano tutti e tre gli stadi. Il primo mostra la crescita della mandibola con orientamento in accordo con la linea implantare; la posizione del punto articolare ai 3 stadi di crescita della mandibola è segnata con una croce. Questi punti sono stati usati per calcolare la direzione di crescita condilare.
Il tracciato intermedio illustra i dettagli nella crescita del mascellare ed i tragitti eruttivi dei denti mascellari.
Il tracciato sulla sinistra mostra lo sviluppo della faccia con orientamento sulla linea Sella Nasion e una perpendicolare disegnata passante per Sella.
Sovrapposti sulla linea SN la posizione del punto N nei 3 stadi è indicato da un piccolo tratto che interseca la linea SN ; la posizione del punto articolare riflette lo spostamento in basso e in avanti dei condili in relazione alla base cranica anteriore durante la crescita. La posizione ed inclinazione dei denti è stata correttamente riprodotta, mentre la forma è stat disegnata col template.
N.B. guardate i tracciati sull’articolo originale
Misurazioni
Sono stati studiati i cambiamenti di crescita in 32 variabili, 28 angolari e 4 lineari, che vanno ad analizzare la direzione di crescita condilare, la direzione di abbassamento del mascellare superiore, i cambiamenti di crescita, i cambiamenti in occlusione e l’intensità di crescita condilare. Il campione era piccolo e, chiaramente, conteneva un gran numero di varianti estreme. La statistica perciò è stata limitata a ciò che è considerato più rilevante nella discussione.
N.B. consultate le tabelle sull’articolo originale
Risultati
Rotazione della faccia: lo sviluppo facciale è caratterizzato da una rotazione di entrambi i mascellari. Per la mandibola, si sono avuti
2 casi di postrotazione e
19 casi di anterotazione;
Per il mascellare si sono avuti 18 casi in anterotazione.
Sembra che l’anterotazione sia una caratteristica generale dello sviluppo facciale. La rotazione della mandibola in avanti è di circa 6/7°; per il mascellare la rotazione è in media di 2,5/2,8°. Anche se strettamente correlate, le rotazioni erano perciò 2/3 volte maggiori per la mandibola che per la mascella e ciò è spiegabile su basi anatomiche e funzionali.
Il rimodellamento del bordo inferiore della mandibola ha una media di 2,6° per tutti i casi, con un range di 10,5°.
Nell’anterotazione c’è una marcata apposizione sotto la sinfisi e la parte anteriore del bordo inferiore della mandibola, portando ad un aumento di convessità in quest’area, mentre un riassorbimento sotto l’angolo della mandibola porta ad un appiattimento.
Nella postrotazione c’è un rimodellamento nella direzione opposta, con una lieve apposizione sotto la sinfisi e nella parte anteriore del bordo inferiore della mandibola; quest’area è perciò piatta e dritta. L’apposizione marcata sotto l’angolo dà ragione dell’aumento di convessità in quest’area.
L’inclinazione del ramo in relazione alla linea SN, diversamente dal corpo della mandibola, era in media praticamente invariata nel periodo di osservazione. La costanza dell’inclinazione del ramo deve essere correlata al rimodellamento del ramo per mantenere la
sua relazione funzionale con i muscoli del collo e della colonna spinale.
Il rimodellamento al bordo posteriore del ramo era in media -5°, dipendente dalla direzione di crescita condilare e dal grado di crescita apposizionale sotto la regione dell’angolo.
Lo sviluppo in lunghezza dell’arcata inferiore è maggiormente dipendente dalla sua crescita in altezza contro l’inclinazione del bordo del ramo. Come descritto, la sviluppo in altezza è associato alla direzione di crescita del condilo.
Il pattern di crescita della mascella in visione laterale è stato descritto nel 1955: l’aumento in lunghezza avviene posteriormente, con poco o nullo rimodellamento sulla superifcie anteriore. Tranne che per la crescita suturale, lo sviluppo in altezza avviene con crescita apposizionale del processo alveolarein combinazione con riassorbimento del pavimento nasale, riconoscibile in tutti i casi.
Il riassorbimento del pavimento nasale varia in accordo con la direzione e la rotazione mascellare.
Un’altra scoperta interessante è l’esistenza di una relazione tra i cambiamenti in crescita nella posizione anteroposteriore mascellare e la crescita condilare.
I fattori causali nella rotazione facciale restano ancora da spiegare: l’attenzione è stata posta inizialmente sulla crescita condilare, ma altri fattori sono probabilmente coinvolti: sviluppo della base cranica, dove un marcato abbassamento della parte posteriore e della fossa mandibolare risultano in un aumento dell’altezza facciale posteriore. Nel periodo puberale che abbiamo considerato, comunque, il condilo è il centro di crescita maggiore nel complesso craniofacciale.
Crescita condilare: l’intensità di crescita condilare è fortemente correlata alla rotazione della mandibola e meno alla rotazione della mascella. Il tragitto di crescita condilare di solito curva in avanti di un angolo di 8° di media.
Eruzione dentale e crescita facciale: la rotazione dei mascellari in crescita esercita un’influenza sul tragitto eruttivo dei denti e quindi sull’occlusione. Con il centro di rotazione della mandibola nella parte anteriore dell’arcata si vede un angolo aperto posteriormente tra la linea implantare e la linea occlusale, indicando eruzione maggiore dei molari rispetto agli incisivi. Il rimodellamento del bordo inferiore della mandibola maschera completamente l’eruzione differenziale. una valutazione clinica dell’eruzione molare deve perciò essere fatta piuttosto riferendosi al canale mandibolare che è una struttura stabile. L’adattamento della linea occlusale superiore alla rotazione facciale è simile, con un’eruzione più marcata dei molari rispetto agli incisivi.
In questo gruppo gli incisivi inferiori erano inclinati indietro in relazione alla linea SN di 2/3 dell’ammontare della rotazione mandibolare, erano perciò tippati in avanti sulla base mandibolare. Nella mascella gli incisivi erano inclinati in avanti in relazione alla linea SN ma invariati rispetto alla base mascellare: seguono la mascella nella rotazione in avanti.
L’angolo intermolare rimane invariato. In caso di estrema rotazione, comunque, ci possono essere delle differenziazioni: i molari superiori sono inclinati in avanti in relazione a SN tre volte rispetto agli incisivi superiori; un terzo di questo cambiamento posizionale è dovuto alla rotazione della mascella e due terzi al tipping in avanti sulla base del mascellare. Rotazioni marcate delle arcate nella crescita pongono grandi domande sugli adattamenti compensatori nell’eruzione dentale; in base al grado di compenso, i soggetti mostreranno i più diversi sviluppi di occlusione.
Tipi di anterotazione durante la crescita → Dove l’occlusione
incisale è stabile, l’anterotazione della mandibola verso la mascella avviene al centro degli incisivi; questo tipo di rotazione è il più adatto per uno sviluppo normale della dentizione. La caratteristica essenziale dell’adattamento compensatorio all’anterotazione è, comunque, lo scivolamento in avanti dell’arco dentale intero in relazione alla base dell’arcata, con tipping in avanti dei molari e degli incisivi. Ciò si spiega dal pattern di crescita della faccia: è stato visto che l’inclinazione degli incisivi inferiori in relazione a SN resta invariata, sebbene la mandibola ruoti in avanti di un ampio angolo. In altre parole, la funzione di labbra e lingua tende a mantenere la relazione funzionale degli incisivi nonostante la rotazione della mandibola. In risposta alla rotazione mandibolare, anche i molari inferiori descrivono un tipping compensatorio in avanti sulla base. Questo completo adattamento rende l’arcata perfetta nonostante la rotazione dei mascellari.
Quando l’occlusione anteriore è instabile, la rotazione in avanti della mandibola può dare origine ad un morso profondo basale. La rotazione della mandibola non avviene a livello degli incisivi ma dei premolari.
Postrotazione della faccia → Questo tipo di rotazione risulta in
un caratteristico tipo di faccia descritto negli articoli precedenti. Lo sviluppo è associato ad un’aumentata direzione posteriore di crescita dei condili. La rotazione mandibolare può essere descritta come un “arrotolamento” della mandibola contro il mascellare attorno ad un centro che si sposta indietro verso i molari; il mento scivola indietro e in basso con aumento dell’altezza facciale inferiore anteriore; l’altezza facciale posteriore, d’altro canto, diventa relativamente bassa.
L’eruzione compensatoria degli incisivi è in qualche modo ostacolata dalla posizione della lingua. I cambiamenti posizionali dei molari superiori sembrano essere caratteristici dei diversi tipi di rotazione della faccia: anterotazione = tipping in avanti dei molari; postrotazione = invariati o tipping indietro seguendo la rotazione della faccia.
Affollamento dentale → L’affollamento secondario è stato visto in
diversi soggetti, quindi si descrivono brevemente alcune cause. L’effetto della perdita precoce dei decidui sul tragitto eruttivo dei permanenti è ben noto. L’affollamento secondario può anche
presentarsi alla pubertà o verso l’età adulta ed è clinicamente problematico perchè difficile da prevedere. Nell’arcata inferiore può essere riferito al complesso sviluppo facciale, similmente all’affollamento mascellare che è dovuto alla rotazione in avanti della mascella. Spesso si ritiene che l’affollamento secondario sia causato dall’eruzione del 3° molare, ma non è stat trovata evidenza nel campione. É vero che in molti casi c’è stato un accorciamento delle arcate dentarie, ma questo è stato rilevato già prima che si formassero le radici dei 3° molari. Più probabilmente l’accorciamento delle arcate è in qualche misura dovuto alla pressione esercitata dai 2° molari in eruzione. Il ruolo giocato dai 3° molari non può comunque essere giudicato in modo affidabile fino al completamento della crescita dei mascellari e allo sviluppo delle radici.
Correlazioni
Per i cambiamenti nella faccia e la loro relazione con la crescita condilare, le conclusioni sono simili a quelle tracciate sulla base dei primi studi con impianti, ma qui applicate anche alla mascella. Le rotazioni mandibolare e mascellare mostrano una stretta correlazione, come si evince dai tracciati. La rotazione mandibolare è legata strettamente alla direzione e intensità della crescita condilare, e moderatamente con la sua curvatura. La rotazione mascellare è correlata moderatamente con gli stessi fattori di crescita condilare. Il cambiamento di inclinazione del bordo mandibolare è significativamente correlato con la rotazione mandibolare; al contrario, il cambio di inclinazione del bordo posteriore del ramo non è correlato strettamente con la rotazione mandibolare. L’entità del rimodellamento compensatorio del bordo inferiore della mandibola è correlata con la rotazione sia mandibolare che mascellare e, perciò, con i fattori che portano a questa rotazione. Una stretta correlazione esiste anche tra gli stessi fattori di crescita e il rimodellamento del bordo posteriore del ramo. Il cambiamento nell’angolo goniaco è correlato con il rimodellamento di entrambe le aree e strettamente legato all’intensità e direzione della crescita condilare e quindi con la rotazione della mandibola.
Un altra scoperta interessante è che il cambiamento nella posizione anteroposteriore del mascellare è correlata, sebbene moderatamente, all’intensità, direzione e curvatura della crescita condilare. Come effetto della rotazione della faccia, il cambio dell’inclinazione della linea occlusale inferiore è correlata alla rotazione dei due mascellari. Il cambiamento di inclinazione della linea occlusale superiore, d’altra parte, non è correlato con la rotazione della mandibola ma più significativamente con quella del mascellare.
Il secondo tipo di correlazione si riferisce ai cambiamenti nell’occlusione dei denti. I cambiamenti nell’overjet sono legati abbastanza strettamente con i cambiamenti nella relazione molare e strattamente con il cambiamento nella relazione sagittale. C’è correlazione con l’inclinazione dei molari superiori nella faccia:
ciò indica una grande inclinazione in avanti di questi molari come l’overjet cresce durante la crescita. Il cambiamento dell’overbite è correlato con la rotazione di entrambi i mascellari, più strettamente con l’inferiore e quindi con il variare dell’inclinazione della linea occlusale inferiore. Inoltre, l’overbite è correlato a curvatura e direzione della crescita condilare. L’inclinazione del ramo in relazione alla linea SN aumenta con l’overjet e diminuisce con l’overbite profondo.
Il terzo tipo di correlazione riguarda i cambiamenti compensatori nell’inclinazione dei denti. L’inclinazione degli incisivi superiori ed inferiori sulla linea SN non è correlata significativamente con la rotazione di entrambi i mascellari, né ci sono variazioni dell’angolo interincisivo. La loro posizione, perciò, è nella media piuttosto stabile. I molari inferiori cambiano inclinazione con lieve correlazione con la rotazione della mandibola e seguono nella media la rotazione. Il cambiamento di inclinazione dei molari superiori è correlato con la rotazione di entrambi i mascellari, più con quella della mandibola. Il cambiamento nella loro inclinazione comunque non è dovuto solo alla rotazione del mascellare ma anche ad un tipping in avanti sulla base mascellare.
Si ha una moderata correlazione tra il tipping compensatorio nella stessa direzione degli incisivi inferiori e dei molari sulla base mandibolare; questa correlazione non è stata individuata nell’arcata superiore. Questi risultati mostrano che la direzione di eruzione degli incisivi e dei molari è più strettamente differenziata nell’arcata superiore che in quella inferiore.
Discussione
Il presente studio si concentra sull’analisi dei cambiamenti facciali durante la crescita e le loro interazioni, i possibili fattori causali dei cambiamenti in crescita, come le matrici funzionali di testa e collo, non sono stati inclusi nello studio. L’individuazione dei cambiamenti nelle relazioni sagittali non presenta problemi, dal momento che possono essere dimostrati con rx longitudinali. I cambiamenti verticali durante la crescita, d’altro canto, presentano problemi diagnostici poichè la rotazione dei mascellari è in parte mascherata dal rimodellamento. La rotazione della mandibola può comunque essere giudicata clinicamente sovrapponendo rx longitudinali considerando caratteristiche strutture interne della mandibola, ciò che noi chiamiamo metodo strutturale.
dalle caratterisctiche strutturali della mandibola e dal tipo di rimodellamento, è possibile in casi estremi predire la direzione di rotazione sulla base di una singola radiografia. Queste caratteristiche strutturali diventano particolarmente evidenti durante la pubertà. Poichè i germi dei premolari sono stazionari nella mandibola prima che lo sviluppo radicolare cominci, essi seguono la rotazione mandibolare. Una marcata rotazione della mandibola può perciò essere individuata anche prima della pubertà
dall’inclinazione dei germi dentali in relazione ai denti già erotti.
Nella mascella la situazione è differente. Il rimodellamento del pavimento nasale rende impossibile individuare la rotazione dalla serie longitudinale , o giudicare il tragitto eruttivo dei denti. Una notevole rotazione della mandibola può comunque dare indicazione sulla rotazione del mascellare.
L’influenza dimostrata della rotazione durante la crescita sul tragitto eruttivo dei denti, e quindi sullo sviluppo occlusale, costituisce un nuovo fattore nella discussione clinica sull’inclinazione dentale. Sembra sia giunto il momento per una revisione delle visioni correnti, in particolare sull’inclinazione dei denti anteriori, della relazione con la morfologia facciale e del suo ruolo nella pianificazione del trattamento. Abbiamo visto che i denti posteriori seguono essenzialmente la rotazione dei due mascellari. L’inclinazione degli incisivi invece è determinata in gran parte da fattori funzionali, dal momento che la loro posizione nella faccia e la loro relazione tende a mantenersi, nonostante la rotazione dei mascellari. Nella pianificazione del trattamento è necessario tenere in considerazione le forze di sviluppo che agiscono.
Nella pianificazione del trattamento, la possibilità di rotazione del mascellare deve essere considerata nonostante le difficoltà diagnostiche. La trazione extraorale sembra agire non solo sulla posizione sagittale, ma anche sulla rotazione della mascella, e lo stesso vale per le trazioni intermascellari.
É chiaro che l’eruzione dentaria non segue solo il pattern genetico individuale, ma è fortemente influenzata dalle forze che governano lo sviluppo occlusale. In molti casi c’è un accorciamento delle arcate e allo stesso tempo le arcate scivolano corporalmente sia avanti che indietro. Durante la loro eruzione, perciò, i denti sono esposti a forze che non possono essere valutate sulla forma dell’arcata. Nei casi di estrazione intercettiva di deciduic’è una grande rischio che il tragitto naturale di eruzione sia interrotto in maniera imprevedibile. Quando lo sviluppo dei mascellari è complesso, con marcati cambiamenti nelle relazioni intermascellari, sia sagittali che verticali, queste estrazioni sono fortemente controindicate. Nel trattamento dell’affollamento, sarebbe importante esaminare lo sviluppo della faccia e dei mascellari prima di qualsiasi estrazione, sia di decidui che di permanenti.
Poichè il trattamento ortodontico dovrebbe essere pianificato in accordo con il pattern di crescita individuale, è essenziale approfondire la nostra conoscenza in questo campo. É altresì importante il timing di trattamento in accordo col grado di maturazione.
Riassunto
Con il metodo degli impianti abbiamo analizzato i tragitti eruttivi dei denti in relazione allo sviluppo e alla crescita dei mascellari; i cambiamenti durante la crescita sono stati seguiti
in una serie longitudinale di rx latero-laterali di 21 soggetti. Per assicurare uniformità della maturità fisica, l’analisi è stata confinata ai 6 anni intorno alla pubertà.
Erano presenti vari tipi di malocclusione e non è stato eseguito alcun trattamento ortodontico durante il periodo di osservazione. Una caratteristica generale dello sviluppo facciale è più o meno una rotazione in avanti della faccia, inclusi i due mascellari ma maggiormente per la mandibola. C’è una forte associazione tra la rotazione facciale e la crescita condilare. A livello del bordo inferiore della mandibola circa metà della rotazione è mascherata dal rimodellamento compensatorio in quest’area; a livello del bordo posteriore del ramo della mandibola, sono mascherati circa i quattro quinti della rotazione mandibolare.
La rotazione della mascella è mascherata dal rimodellamento del pavimento nasale, che rimane invariato nell’inclinazione. Mentre la rotazione della mandibola durante la crescita può essere valutata clinicamente dalle strutture interne, non c’è metodo simile per il mascellare superiore; il tragitto ed il grado di eruzione dei denti superiori perciò non può essere analizzato senza l’uso di impianti.
La rotazione della faccia necessita di adattamenti compensatori nell’eruzione dentale. Quando c’è un pieno sviluppo occlusale compensatorio, gli incisivi inferiori mantengono la loro inclinazione nella faccia, nonostante la rotazione mandibolare, per il tipping in avanti sulla base della mandibola. I denti posteriori sull’arcata inferiore sono coinvolti nella compensazione e sono tippati in avanti. L’arcata inferiore scivola in avanti sulla base senza cambiamenti apprezzabili nella forma. L’inclinazione intermolare rimane costante dal momento che i denti laterali di entrambe le arcate seguono la rotazione della faccia. Ciò che clinicamente è stato osservato come eruzione dei molari superiori appare essere una combinazione di eruzione attiva dei denti e rotazione corporea della mascella. Questo è un nuovo aspetto dello sviluppo occlusale che può avere implicazioni cliniche.
Una conclusione generale che può essere tratta dai risultati è che le malocclusioni sono per la maggior parte dovute a incompleti movimenti compensatori nell’eruzione, più che deformazioni delle arcate dentarie. Misure preventive ed intercettive dovrebbero perciò essere focalizzate sui fattori potenzialmente responsabili del pregiudicato meccanismo compensatorio. Nel pianificare il trattamento ortodontico, si dovrebbe delineare la terapia per prendere in considerazione l’azione di queste forze nello sviluppo dell’occlusione.
PARAGONARE LA PERCEZIONE DI DENTISTI E PERSONE COMUNI AD ATERAZIONI DELL’ESTETICA DENTALE
KOKICH
Abstract
Questo studio ha l’obbiettivo di analizzare la diversa percezione dei problem dei settori anteriori a seconda dei soggetti che li analizzano: Ortodontisti, dentist generic, gente commune.
Le fotografie del sorriso sono state intenzionalmente alterate con una alterazione per foto delle 8 piu comuni variazioni:
1.lunghezza corona
2.ampiezza corona
3.angolazione corona incisivo
4.linea mediana
5. Triangolo nero anteriore
6. Gengiva marginale
7.piano incisale
8.distanza gengiva labbro (gummy smile).
300 questionari sono stati distribuiti ai 3 campioni.
Risultati:
A parità di diversi livelli di discrepanza si possono notare nei 3 gruppi soglie diverse di sensibilità. Linea mediana: era necessaria una deviazione di 4 mm perchè se ne accorgessero gli ortodontisti. Per gli altri 2 gruppi erano necessari piu di 4 mm perchè se ne accorgessero.
Tutti I gruppi sono in grado di distinguere 2 mm di discrepanza angolazione degli incisivi.
Un piano incisale slivellato di 1 mm cosi come 3 mm di restringimento della corona del laterale sono state considerate meno estetiche dai dentist e ortodontisti.
La presenza di un triangolo nero anteriore e il gummy smile diventa significativa per gli ortodontisti se è di 2 mm per gli altri non è significativa fino a 3/4mm.
Significati Clinici
I risultati mostrano che I 3 gruppi sono sensibili a diversi livelli di variazioni delle caratteristiche estetiche dentali, ciò influenza significatamente la professione.
Al giorno d’oggi l’odontoiatria cosmetica o estetica è divenuta quella di maggiore interesse fra gli americani Dale Carnegie descriveva il sorriso come uno dei più importanti metodi per influenzare le persone, televisione e film hanno esposto il pubblico a belle facce ed a sorrisi smaglianti. Sfortunatamente al contrario i denti di solito non sono in perfetto equilibrio con le loro sovrastrutture. Millers ha stabilito che l’occhio osservatore prontamente discerne ciò che è fuori equilibrio, fuori dall’armonia o asimmetrico. Questi disequilibri possono essere notati in natura, architettura, arte ed odontoiatria. L’investigazione dell’autopercezione delle persone comuni riguardo all ‘estetica dentale sei è largamente focalizzata su evidenti discrepanze estetiche sino a mal occlusioni debilitanti.
Al contrario non esistono studi che valutino l’estetica dentale anteriore analizzando la percezione individuale di vari livelli di anormalità .
Inoltre non esistono studi che stabiliscano la soglia per questi criteri estetici che possano essere utilizzati da ortodontisti, parodontologi, conservatori, chirurghi orali e maxillo facciali per la formulazione di un piano di trattamento.
L’obiettivo di questo studio e’ .la determinazione della percezione da parte di gente comune e dentisti delle variazioni minori nella dimensione dei denti anteriori e nel loro allineamento, la loro relazione con i tessuti molli adiacenti,.
Sono state testate la 4 successive ipotesi:
1) gli ortodontisti sono più sensibili dei dentisti generici nel riconoscimento di minime variazioni dall’ideale in specifiche discrepanze dentali.
2) le persone comuni sono meno abili a riconoscere specifiche discrepanze estetiche dentali rispetto a dentisti generici ed ortodontisti.
3) la classifiche delle più notevoli caratteristiche dentali e facciali sono molto diverse fra ortodontisti, dentisti generici e gente comune.
4) soggetti intervistati affetti da tendenze ossessivo compulsive sono più sensibili nel valutare minime discrepanze dentali di natura estetica.
MATERIALI E METODI
Tre gruppi di valutatori sono stati selezionati in questo studio :
Ortodontisti, dentisti generici e persone comuni.
I primi due selezionati fra Università di Odontoiatria di Washington , sono stati selezionati a random da una lista fornita dalla scuola . La gente comune comprendeva diversi tipologie di lavoratori , a ogni valutatore sono’ state fornite delle piccole informazioni riguardanti lo studio . 300 sondaggi sono stati distribuiti ai tre gruppi.
La quota di risposta e’ stata del 88,2%per ortodontisti (60/68),60,6% per persone comuni
( 74/122) , 51,8% per dentisti generici(57/110).
Gli ortodontisti avevano età compresa fra i 29 e 61 anni, dentisti gen fra 27 e 67, persone comuni fra 22 e 61.
VARIABILI E MISURAZIONI
Per testare l’ipotesi , i 3 gruppi valutarono una serie di 8 differenti discrepanze estetiche.
Il sondaggio consiste di 5 diverse variazioni di 8 foto individuali , per un totale di 40 immagini. Ogni sorriso e’ stato volutamente alterato con una delle otto più comuni discrepanze dei settori anteriori a vari livelli di deviazione.Le deviazioni sono state selezionate seguendo i consigli di un team di odontoiatri ed ortodontisti. Le deviazioni sono state scelte basandosi sulla loro frequenza e sul loro significato clinico sul sorriso. Comprendono:
1.lunghezza corona
2.ampiezza corona
3.angolazione corona incisivo
4.linea mediana
5. Triangolo nero anteriore
6. Gengiva marginale
7.piano incisale
8.distanza gengiva labbro (gummy smile)
Naso e guance sono state eliminate dalle foto per ridurre il numero di variabili valutabili.
Sono stati utilizzati solo sorrisi femminili con simili colori di carnagione.
Ogni carattere estetico e’ stato alterato con 4 variazioni progressive dalla foto originale.
I sorrisi sono stati alterati con Photoshop 4.0 con un Mac . Seguendo le alterazioni le immagini sono state rimpicciolite o allargate per ottenere un’immagine che rispecchi la reale dimensione dentale. Ogni carattere estetico e’stato alterato con vari incrementi. Alcuni incrementati di 0,5 mm, altri di 1mm, altri ancora 2,0 mm.
LUNGHEZZA CORONA
Scelti come denti gli incisivi centrali superiori. La corona e’ stata accorciata di 0’5 mm per volta mediante alterazione del livello del margine gengivale. Il riferimento più consistente in questa alterazione e’ stato la margine che risultava progressivamente piu’ alto nel laterale e nel canino. I
bordi incisali sono stati mantenuti agli stessi livelli per simulare la sopra eruzione dell’ incisivo centrale e per isolare il logoramento incisale.
AMPIEZZA CORONALE
Poiché i principali problemi di ampiezza coronale riguardano l’incisivo laterale , le alterazioni sono state effettuate a livello dell’incisivo laterale superiore.
Il margine gengivale e’ stata posto allo stesso livello e l’ampiezza dei lat ha subito decrementi progressivi di 1 mm. Le misurazioni sono state effettuate fra i punti di contatto interprossimali.
ANGOLAZIONE CORONA INCISIVO
Sono state alterate le corone degli incisivi e dei canini mascellari. Sono state angolate verso destra di 1mm per volta , misurate fra la papilla della linea mediana e la porzione più gengivale dell’ embrasure fra le corone degli incisivi centrali superiori. I canini e gli incisivi laterali adiacenti sono stati angolati ogni volta di 1 mm a destra .
LINEA MEDIANA
Quando si altera la linea mediana i tessuti molli sovrastanti comprendenti labbra e pelle vengono mantenuti in posizione , mentre l’ intero segmento dentale mascellare viene spostato di un mm per volta verso sinistra . Il centro del labbro superiore o “arco di cupido”rappresentano la linea mediana facciale. Il piano incisale e’ stato mantenuto allo stesso livello in tutte le 5immagini.
TRIANGOLO NERO FRA I CENTRALI
Il triangolo nero fra gli incisivi centrali sup e’stato alterato per simulare discrepanze di forma coronale.
I punti di contatto interprossimali fra gli incisivi centrali sono stati incrementati ogni volta di 1mm incisalmente. Le varie lunghezze dei triangoli neri sono state misurate dalla punta della papilla interdentale al punto di contatto interprossimale. Tutti i tentativi sono stati fatti al fine di conservare una naturale papilla interdentale a livello della linea mediana.
MARGINE GENGIVALE
Alterazioni di questo a livello degli incisivi laterali. Essi sono bilaterali ed interessano il margine gengivale labiale degli incisivi laterali mascellari. Il sorriso utilizzato per questa variabile aveva conservato la simmetria e l’equilibrio del livello del margine gengivale fra lato destro e sinistro. I canini e i centrali avevano margini gengivali mantenuti ad una altezza consistente.
Ogni grado di variazione e’stato misurato a questo livello. Il livello gengivale ideale per gli incisivi laterali e’stato considerato 1mm più incisale ai livelli gengivali di centrali e canini.
Le immagini alterate subiscono incrementi di 0,5 mm per volta.
PIANO INCISALE
Alterazioni interessano il piano incisale dal canino destro a quello sinistro.
Poiché non e’stata inclusa nella foto la linea interpupillare la linea del labbro inferiore ed il piano incisale sono stati posizionati paralleli al bordo inferiore della foto per mantenere la simmetria. Ogni alterazione variava di 1mm ruotando intorno al punto centrale posizionato a livello dell’ embrasure fra le corone dei centrali. I cambiamenti ottenuti sono stati introdotti ed interessavano l’intero segmento dentale anteriore. Il segmento e’stato ruotato inferiormente alla sinistra del soggetto , superiormente alla destra.
DISTANZA GENGIVA LABBRO
Il rapporto gengiva labbro e’stato alterato per produrre gummy smile, il sorriso e’stato alterato muovendo il labbro sup superiormente ed inferiormente per modificare la distanza dal labbro al margine gengivale. I margini gengivali labiali degli incisivi centrali sup sono stati utilizzati come punti di riferimento per le misurazioni. Il labbro sup posizionato a questo livello viene detto 0mm livello . Posizioni labiali addizionali includono 2mm inferiori e 2,4,6mm superiori a questo livello.
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RAGGRUPPAMENTO
I sorrisi individuali sono stati raggruppati random , ma le differenti variabili sono state presentate ognuna in una pagina diversa del questionario . Ogni pagina consiste di 4 immagini assegnate casualmente disposte in 2 colonne . Le copie del questionario originale sono state mescolate in 10 modi diversi. Un numero uguale di ognuna delle 10 forme e’stato distribuito a ciascun gruppo di valutatori . Ogni immagine e’stata catalogata con una combinazione di due lettere es CR o FC . Ogni soggetto che ha risposto ha dovuto omettere tratti identificativi ,es nome o firma.
SCALA DI VALUTAZIONE
Una scala analogica di 50mm appare sotto ogni immagine insieme con il questionario ed e’stata utilizzata per la valutazione individuale .
Sono stati stabiliti ad entrambi i fondo pagina degli estremi di attrazione, estremo sinistro stabilito”meno attraente”quasi a livello zero, estremo destro vicino ai 50 mm ” il più attraente”. . Ogni valutatore segna sulla scala dei 50 mm un punto dichiarante la sua percezione dell’estetica dentale. I giudizi individuali sono stati misurati in mm con il calibro digitale Fowler Ultra -Cal Mark III al fine di determinare il punteggio dei soggetti che hanno risposto.
DOMANDE AGGIUNTIVE
Domande aggiuntive per determinare la focalizzazione estetica per tutti e tre i gruppi e per determinare il numero di anni di pratica fra gli Odontoiatri. Ai valutatori e’stato chiesto di identificare 10 caratteristiche facciali e dentali degne di nota . Le fattezze facciali generiche comprendevano pettinatura, colore dei capelli, colore degli occhi, espressività degli occhi, carnagione, dimensione del naso.
Le fattezze dentali comprendevano posizione dentale, colore dentale, espressioni della bocca, forma delle labbra.
Ad ogni valutatore e’ stato spiegato di segnare ogni soggetto da 1 ( più notabile) a 10( meno notabile)., utilizzando solo un giudizio per ognuno.
VALUTAZIONI PERSONALITÀ
Erano state inoltre incluse 16 domande dal MInnesota Muttiphasic Personality Inventory inerenti la dimensione ossessivo compulsiva. Sono stati di aiuto per la determinazione della sfera alla tendenza ossessivo compulsiva (OCD) fra i soggetti che hanno risposto.
ANALISI DEI DATI
Per testare le 4 ipotesi , sono state condotte una serie di analisi statistiche parametriche e non parametriche.
L’ipotesi 2 stabilisce che le persone comuni dovrebbero essere meno abili a discriminare i vari livelli di discrepanza rispetto ai dentisti o ortodontisti.
Sono state effettuate misurazioni ripetute a una via (ANOVA) per effettuare test con analisi di varianza per ogni gruppo. Per determinare il livello di percezione delle deviazioni da parte dei di ersi gruppi a ogni livello di deviazione.
Tests complessivi sono stati seguiti con una serie di comparazioni multiple per testare le ipotesi 1 e2.
Comparazioni multiple fra ogni livello di variazione sono state usate per determinare la soglia di deviazione alla quale ogni gruppo era in grado di discriminare fra caratteri dentali esteticamente piacevoli e non .
Inoltre , sono state condotte misure ripetute a due vie con ANOVA per ogni discrepanza dentale per comparare i tre gruppi valutatori; (gruppo 1 vs 2 e 3), sia come fattori incrociati e livelli di discrepanza (0 -4mm), sia come fattori ripetuti .
L’ipotesi 3 stabilisce che le classifiche dei più e dei meno notevoli lineamenti facciali e dentali, dovrebbero differire fra i gruppi. Questo e’ stato testato mediante Analisi di Pearson chi-squared comparando i 3 gruppi.
L’ipotesi finale stabilisce che forti tendenze ossessivo compulsive determinano una maggiore capacita’ di discriminazione delle piccole discrepanze estetiche . Per testare queste ipotesi sono
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stati condotti una serie di tests di covariazione ANCOVA . La totalità di risultati OCD (0-16) serve come come valutazione covariata per ogni tipo di disarmonia facciale. Analisi di covarianza inoltre sono state usate per testare gli effetti di anni di pratica odontoiatrica o ortodontica sulle valutazioni,divisi fra da1a10 anni, contro da 11 a 20 o 21 o più anni. Questo permette di effettuare un test basato sull’impatto della pratica di dentisti e orto sulla valutazione delle 8 discrepanze dentali.
RISULTATI
Soglie di punteggio
La soglia alla quale ogni gruppo potrebbe
distinguere fra sorriso ideale e deviazione dall’ideale . ANOVA rappresenta un test per le ipotesi 1e2.
1)Lunghezza corona: le persone comuni sanno meno discernere la discrepanza di lunghezza di una corona rispetto agli altri due gruppi. Nella media alle persone comuni erano necessari 2mm almeno di variazione della lunghezza coronale ideale perché essi la considerassero notevolmente meno estetica(p<.0001) . Gli ortodontisti identificavano 1mm di discrepanza dall’ideale,(p<.005), mentre per i dentisti gen erano necessari almeno 1,5 mm (p<..0001) La valutazione della lunghezza coronale e’ supportata dalle ipotesi 1e2 (meno capaci gente comune ,poi dent gen poi ortod).
2)Ampiezza corone : per dentisti ed ortodontisti si e’resa necesaria una percepibile riduzione della dimensione mesio distale di 3mm del laterale ideale perché divenisse considerata meno perfetta (p<0001), le persone comuni necessitavano almeno di una riduzione di 4mm (p<.001). Questi risultati supportano ipotesi 2. Al contrario la similitudine fra i risultati dentisti e ortod non supporta ipotesi 1.
3)Angolazione corona incisivo: tutti i gruppi erano capaci ad individuare la discrepanza allo stesso livello (2mm ) dalla angolazione ideale (p<.0001). Al contrario gli ortodontisti riconoscevano meglio discrepanze al di sotto di 2mm supportando ipotesi 1e2.
Questa conclusione e’supportata dalla significativa variazione di valutazione degli ortodontisti(14,49), dentisti (12,36), persone comuni(7,28).
4)Linea mediana : solo gli ortodontisti erano in grado di identificare una deviazione della linea mediana superiore (p<0.0001). La soglia alla quale gli ortodontisti consideravano variazioni mediana considerevolmente antiestetiche erano di 4mm, . Questo significa che la linea mediana deve deviare più di 4mm da una parte per poter essere degna di nota da parte ortodontisti. Per gli altri due gruppi non sono neppure sufficienti 4mm., come illustrato da linee orizzontali per questi 2gruppi.
5) triangolo nero anteriore:gli ortodontisti lo considerano notabile a 2mm rispetto all’ideale( p<. 0001), maggiore deviazione necessaria per i dentisti generici e gente comune (p<..007) e (p<. 0001) valore di 3mm.
6) Margine gengivale : nessuno dei 3 gruppi potrebbe discriminare fra discrepanza dei margini gengivali.
7)Piano incisale : sia ortodontisti che dentisti generici potrebbero notare una asimmetria di 1mm del piano incisale p(<.001 e <0001). Le persone comuni sono meno abili a riconoscere questa discrepanza , necessitano almeno di una variazione di 3mm (p<.007) , risultando rilevante per ipotesi num 2.
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8)Distanza gengiva labbro:nessuno dei 3 gruppi fa differenze fra i diversi livelli di assenza di gengiva mascellare al sorriso(labbro sup a livello del margine gengivale o 2 mm al di sotto del margine gengivale).
Al contrario tutti e tre i gruppi discriminavano fra questi due livelli all’aumentare della distanza da gengiva al labbro.
Gli ortodontisti facevano distinzione fra estetico ed antiestetico quando la distanza era di 2mm(p< .0001).
Essi consideravano 0mm di esposizione come più attraente . Dentisti generici e persone comuni erano più tolleranti nei confronti di incrementi della distanza gengiva labbro. Essi classificavano eccessivo almeno 4mm di gengiva visibile a livello del margine gengivale anteriore (p<.0001ep<. 009 rispettivamente).
CONFRONTI FRA GRUPPI
Come previsto, la misurazione a doppia via ANOVA era condotta per determinare cambiamenti significativi fra i livelli di discrepanza fra i 3 gruppi.
Valori differenziali significativi(p<.01) erano rivelati per ampiezza coronale, angolazione incisivi, distanza gengiva labbro, triangolo nero anteriore. Questo dimostrava un significativo cambiamento fra i livelli di discrepanza quando i 3gruppi sono crollati. Al contrario questo test non identifica l’origine dei cambiamenti significativi.
Pertanto per testare le differenze per un gruppo specifico e’stata effettuata ripetutamente, una misurazione a una via ANOVA . Ciò ha dimostrato che nella maggior parte delle dimensioni tutti e tre i gruppi dimostravano significative differenze fra tutti i livelli di discrepanza eccetto il margine gengivale e la deviazione della linea mediana (p<.01).
I dentisti generici erano incapaci a rilevare differenze per la discrepanza della linea mediana, le persone comuni non potevano identificare cambiamenti sia della mediana che discrepanze del margine gengivale.
E’ degno di nota che l’alto livello di significatività comparando il giudizio degli ortodontisti attraverso i livelli di deviazione della mediana era forte anche per compensare la mancanza di significato mostrata da dentisti gen e persone comuni riguardo a questa variazione con costante declino , con pendenza relativamente lineare per gli ortodontisti . In contrasto mostravano pendenza irregolare sia dentisti generici che persone comuni.
Questo suggerisce che gli ortodontisti sarebbero in grado di valutare maggiori discrepanze del sorriso con un maggior numero di livelli di variazioni. Al contrario i dentisti generici e le persone comuni non percepiscono le discrepanze in un ordine calante.
CLASSIFICA DEI LINEAMENTI DENTALI E PERIORALI
Sono state effettuate domande aggiuntive per rendere i ricercatori in grado di paragonare i gruppi di valutatori riguardo ai canoni estetici e per valutare le possibili correlazioni fra queste classificazioni e la loro valutazione individuale di attrattiva. Sono stati condotti test Kruskal-Wallis per paragonare la classifica dei 4 lineamenti orali e PERIORALI nei 3 gruppi.
I gruppi mostravano differenze significative solo del colore dei denti e nella posizione dei denti . I dentisti generici seguiti dagli ortodontisti valutavano il colore dei denti più rilevante delle altre caratteristiche . Al contrario le persone comuni consideravano l’espressione della bocca e la forma delle labbra come più rilevante rispetto alle altre caratteristiche.
Gli ortodontisti valutavano la posizione dei denti come la più rilevante fra le caratteristiche dentali e PERIORALI, mentre le persone comuni la consideravano di poca importanza .
l test chi quadrati sono stati condotti per paragonare la più elevata e la più bassa caratteristica facciale e dentale fra i 3 gruppi.
Una associazione significativa e’stata rilevata fra i gruppi membri e la più comunemente scelta e’stata la fila 1(x=41,82,df =18, p<.001)
La posizione dentale era la più frequentemente scelta come num 1 per gli orto, (41,4%)e dai dent gen(22,6%), mentre per le persone comuni la posizione dentale era la più importante solo nel 7,8%
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dei casi. L’acconciatura era l’elemento scelto dalla gente comune come quello di più elevata valutazione (34,4%).
Non vi erano significative differenze confrontando i tre gruppi nelle loro rispettive file numero 10. Tutti e tre i gruppi erano convinti di assegnare all’espressione delle sopracciglia il loro numero 10 (orto nel 43,1% , i dentisti gen nel 43,4% ,persone comuni nel 40,6%.)
COVARIANTI
Anni di pratica: utilizzato un ANCOVA per determinare l’associazione fra il numero di anni di pratica e la percezione delle discrepanze scheletriche. Il range era da 1 a 27 per gli orto, da 1 a 39 per dentisti generici . Contrariamente a questo ampio range per entrambi i gruppi , gli anni di esperienza professionale non hanno effetto sulla loro percezione estetica.
Valutzione della personalità : tendenze ossessivo compulsive sono state analizzate come covarianti, utilizzando il fattore punteggi per la dimensione ossessivo compulsiva ottenuto dal MMPI.
Risultati privi di significato delle analisi di covarianza lasciano concludere ai ricercatori che personalità ossessivo compulsive sono scollegate alla percezione estetica di ortodontisti, dentisti gen e persone comuni.
DISCUSSIONE
Questo studio mostra significative differenze fra gruppi per discrepanze estetiche diverse. Nessuno studio precedente aveva stabilito livelli soglia di notabilità di varie discrepanze estetiche stabilite da orto, dentisti e gente comune. Parecchi studi hanno valutato la percezione estetica di diverse malocclusioni. Inoltre sono stati creati degli indici per misurare l’estetica dentale basati un set relativamente standardizzato di variabili. Questi indici estetici valutano la necessita ‘di trattamento in accordo con la salute occlusale, , ma non si focalizzano direttamente sull’estetica dentale anteriore. Pochi studi hanno paragonato la percezione di gruppo delle comuni discrepanze estetiche anteriori. Padwa e colleghi attendevano di stabilire un livello soglia di innalzamento occlusale che potesse essere considerato antiestetico da gruppi con diverso background dentale .
Il presente studio ha mostrato che gli ortodontisti riconoscono discrepanze estetiche specifiche dentali più prontamente che le persone comuni. , con l’eccezione delle discrepanze del margine gengivale. Dentisti e persone comuni hanno simili livelli soglia nella valutazione della deviazione della linea mediana , discrepanze del margine gengivale e distanza gengiva labbro.
Ortodontisti e dentisti erano in grado di riconoscere discrepanze di dimensioni dimezzate allo stesso livello. Al contrario gli ortodontisti erano in grado di identificare lunghezza coronale, mediana triangolo nero, sorriso gengivale a livelli inferiori rispetto ai dentisti generici.
I livello di rilevazione di varie discrepanze anteriori differivano in accordo con la dimensione e con il gruppo rispondente. Quali erano le discrepanze più e meno rilevabili?
I risultati rivelavano che gli ortodontisti e i dentisti gen valutavano asimmetria del piano incisale come la dimensione maggiormente rilevabile, mentre per le persone comuni la più rilevabile era la angolazione degli incisivi. Nessun gruppo poteva rilevare discrepanze del margine gengivale. Dentisti e persone comuni non erano in grado di valutare la mediana a nessun livello . I dentisti e persone comuni erano incapaci di valutare due grosse deviazioni.
Se alcune discrepanze non erano valutabili ad alcun livello, cosa poteva significare per i clinici??? E’ necessario correggere sottili variazioni se esse non sono rilevabili per i pazienti?? Se esse non vengono considerate dai pazienti e’ il caso di fargliele notare? Queste sono domande di fondamentale importanza per i clinici specialmente quando questi problemi sono difficili da correggere.
D’altra parte il presente studio ha dimostrato che determinate discrepanze estetiche anteriori sono notabili dai pazienti interessati se non corrette mentre altre come per esempio deviazione della mediana non sarebbero valutabili dai pazienti e dai loro dentisti.
I presenti dati dimostrano un ‘ interessante interazione fra deviazione della mediana e angolazione della corona dell’incisivo , una deviazione della mediana mascellare di 4 mm non viene notata dal dentista generico o popolazione comune. Anche gli ortodontisti hanno difficoltà a riconoscere sottili discrepanze della mediana.
Al contrario tutti i gruppi valutano una deviazione dell’angolazione incisale di 2 mm come notabilmente non attraente. Perché una deviazione della mediana era relativamente non interessante mentre una variazione della corona dell’incisivo era
così facilmente notata? Studi precedenti hanno dimostrato che una mediana dentale significativamente inclinata è spiacevole e tende ad indurre tensioni visive.
Al contrario non sono stati presentati dati per supportare questa affermazione. Frush stabilì che relazioni verticali della mediana sembrano essere molto più critiche che la posizione mesio-laterale degli incisivi. Al contrario altri hanno affermato che una mediana precisa può apparire finta. Queste conclusioni sono supportate da ricerche correnti, che soddisfano la necessità di una mediana precisa per una estetica ottimale. Una minima discrepanza della mediana è accettabile per la maggior parte della gente comune se l’angolazione della corona dell’incisivo non è inclinata più di 2 mm. Al contrario queste conclusioni sono limitate dal disegno dello studio corrente. Il modo in cui le deviazioni della mediana erano state mostrate non erano necessariamente rappresentativi di una naturale discrepanza apparente della mediana. Per esempio i fotografi non riflettono sull’ombra causata dalla asimmetria della forma di arcata.
La distanza gengiva labbro durante il sorriso labbro non era rilevabile dai dentisti e dalle persone comuni se era al di sotto dei 4 mm. Gli ortodontisti erano più discriminanti. Sebbene essi non distinguessero fra troppo piccolo e mancanza di schermo gengivale, gli ortodontisti valutavano 2 mm di gengiva visibile come eccessiva e brutta. Parecchi articoli hanno discusso riguardo a opzioni di trattamento per la correzione delle discrepanze da eccesso di sorriso gengivale.
Janzen valutava la correzione del sorriso gengivale con la chirurgia ortognatica.sebbene mostrasse una significativa riduzione della distanza gengiva labbro, non spiegava il metodo utilizzato per determinare il quantitativo desiderato di gengiva visibile.
Chiche e Pinault stabilirono che il quantitativo esteticamente ideale di gengiva visibile è di circa 1 mm anche se dai 2 ai 3 mm può essere esteticamente accettabile. Al contrario questi punti di vista non sono supportati da dati scientifici.
Una comune opzione di trattamento per pazienti con eccesso mascellare verticale ed incremento della distanza gengiva labbro è una combinazione di Ortodonzia e chirurgia ad impatto mascellare. Questo studio ha mostrato che c’è una significativa differenza della percezione estetica del sorriso gengivale fra valutatori comuni e professionisti.
A causa della tolleranza da parte dei pazienti, ortodontisti e chirurghi devono prestare attenzione alla diversa percezione della distanza gengiva labbro quando pianificano una chirurgia mascellare per correggere il gummy smile. Il successo dei professionisti non e’ sempre in armonia con il successo per i pazienti.
Questo studio ha dimostrato che gli ortodontisti identificavano un triangolo nero mediano di 2 mm come brutto. Al contrario dentisti e persone comuni non erano in grado di riconoscerlo al di sotto dei 3 mm. Questo problema estetico è spesso osservato dopo l’ortodonzia in pazienti con sovrapposizione degli incisivi pre trattamento o forma triangolare delle corone degli incisivi.
Burche e colleghi esaminarono l’incidenza di sovrapposizione incisale mascellare, l’incidenza di triangoli neri anteriori e l’ampiezza della base gengivale al di sotto del contatto interprossimale. I loro risultati indicavano che il 42% di questi pazienti avevano triangolo nero tra incisivi centrali dopo trattamento ortodontico e l’ampiezza della base del triangolo era di 0,43mm. Essi conclusero che in una similare popolazione di pazienti 1/3 avrebbe dovuto avere affollamento degli incisivi centrali e il 40% di quelli avrebbe manifestato triangolo nero dopo trattamento ortodontico. L’ entitá dello spazio è largamente dipendente dalla entità dell’ accavallamento degli incisivi pre trattamento.
I pazienti con ampio triangolo anteriore possono beneficiare di un restauro in composito o un rimodellamento della corona adiacente allo spazio. Al contrario piccoli spazi possono non essere notati dai pazienti tanto da giustificare la loro correzione.
L’asimmetria del piano incisale risulta la più facilmente rilevabile discrepanza sia per gli orto che per i dentisti generici.
Entrambi i gruppi professionali erano in grado di rilevare 1mm di asimmetria.
Al contrario la gente comune era incapace , aveva bisogno di almeno 3 mm di discrepanza per poter riconoscere qualcosa. Per Chiche e Pinault una variazione del piano incisale e’ più antiestetica che una variazione della linea mediana. Essi non presentano un valore soglia a livello del quale questa discrepanza risulta essere non attraente . Padwa e Ass. Rilevarono una soglia di rilevanza notabile per l’innalzamento del piano occlusale.
I gruppi addestrati e non valutarono il piano occlusale innalzato dalle fotografie della faccia. I ricercatori conclusero che i valutatori non addestrati sono in grado di riconoscere il 90% delle variazioni di innalzamento del piano occlusale , gli addestrati il 98%.
Un problema con il quale lo studio risultava di esempio: presenza di 5chirurghi orali (gruppo addestrato) e 4 residenti medici??? (gruppo non addestrato). Un problema aggiuntivo era la composizione del gruppo gente semplice. I medici non potevano essere considerati non addestrati a causa del loro background culturale e la loro abitudine a riconoscere lineamenti umani.
I non medici sono valutatori più appropriati . Nello studio presente i valutatori comuni non hanno ricevuto educazione medica o odontoiatrica.
Gli ortodontisti e dentisti gen erano in grado di riconoscere una ristrettezza dell’ampiezza dell’ incisivo laterale di 3mm, per le persone comuni erano necessari almeno 4 mm. Da un punto di vista restaurativo , la posizione dentale anteriore e’ un fattore critico per la corretta estetica dentale. Il principio più importante e’ il rispetto della proporzione aurea. Uno dei primi a descriverla e valutarne importanza per odontoiatria restaurativa fu Lombardi. successivamente altri come Levin, Brisman, Qualtrough e Burke hanno rinforzato la sua applicazione all’ estetica anteriore.
Kokich applico’ il ruolo dell’ortodonzia per descrivere la corretta restaurazione del incisivo laterale a forma di molletta nei pazienti ortodontici. Il valore della proporzione aurea per questi denti e’di 0.618 o circa 2/3 della ampiezza del incisivo centrale adiacente. Nello studio attuale , nessuno dei soggetti che hanno risposto ha riconosciuto il laterale a molletta sino ad almeno 3 mm di restringimento. Aprire lo spazio per il restauro del lat necessita di abilita’ e costi notevoli. Sebbene lasciare una simmetrica ristrettezza del laterale possa essere accettabile in alcune situazioni.
Il questionario utilizzava per la valutazione di aspetti estetici individuali centri che dimostravano che i professionisti si focalizzavano su la posizione dentale, persone comuni sull’acconciatura. Questa trovata e’ importante nella valutazione delle variazioni individuali fra dentisti e persone comuni.
I professionisti di solito erano sensibili a minori disarmonie dentali, mentre le persone comuni non riuscivano a trovare disarmonie in parecchie variabili estetiche.
Il presente studio mostrava che la lunghezza coronale e le discrepanze del margine gengivale spesso non erano notate da persone comuni e operatori odontoiatrici. Anche questi dovrebbero essere aspetti importanti per un sorriso.
Kokich descrisse queste variazioni e spiego’ il razionale per la loro correzione ortodontica e restaurativa. Invece non vi sono studi che abbiano valutato la prospettiva del paziente , il livello di discrepanza che necessita di correzione non e’ conosciuto.
Tutte le discrepanze del margine gengivale sono antiestetiche?
Il risultato dello studio presente suggerisce che i margini gengivali alterati sono irrilevanti per ortodontisti, dentisti generici e persone comuni.
E’ possibile che i problemi di simmetria siano valutati più interessanti di quelli di asimmetria. Da quando le discrepanze di asimmetria sono comunemente trovate nella popolazione generale e’ stato condotto un secondo studio per determinare la percezione delle alterazioni unilaterali della lunghezza coronale, ampiezza coronale, margine gengivale.
Queste informazioni dovrebbero fornire basi più forti per fare raccomandazioni di trattamento riguardo alla saggezza nel correggere queste relazioni non ideali.
CONCLUSIONI
L’ipotesi 1 (gli ortodontisti dovrebbero essere più veloci nel riconoscimento di discrepanze di minore entità rispetto ai dentisti generici) e la 2 ( le persone comuni dovrebbero essere capaci di discernere specifiche discrepanze estetiche dentali rispetto dentisti generici ed ortodontisti ) sono supportate nelle 4 dimensioni: lunghezze coronale, mediana, triangolo nero anteriore, distanza gengiva labbro.
Queste ipotesi non vengono supportate dalle rimanenti 4 dimensioni: ampiezza coronale, angolazione incisale, margine gengivale, piano incisale.
L’ipotesi 3 (la valutazione dellle migliori o delle peggiori caratteristiche dentali o facciali differiscono notevolmente fra ortodontisti , dentisti generici e persone comuni) era parzialmente supportata dai risultati. Al contrario , ipotesi 4 ( soggetti rispondenti affetti da sindrome ossessivo compulsiva saranno più sensibili nella determinazione di discrepanze estetiche di minore livello)
non e’ supportata. Gli ortodontisti e i dentisti gen. valutavano la posizione dentale come la più importante caratteristica facciale o dentale, mentre le persone comuni valutavano l’acconciatura come carattere più importante.
Tutti i gruppi valutavano l’espressione delle sopracciglia come di poca rilevanza . Non e’stata trovata alcuna correlazione fra tendenze ossessivo compulsive e valutazione del singolo gruppo. I risultati di questo studio mostravano che gli ortodontisti , dentisti gen e persone comuni riconoscono discrepanze estetiche dentali a vari livelli di deviazione.
Le persone comuni erano meno capaci di discernere rispetto agli ortodontisti in tutte le discrepanze eccetto angolazione incisale e margine gengivale. I dentisti generici erano più capaci di discernere rispetto alle persone comuni solo per lunghezza coronale, ampiezza coronale, piano incisale. Gli ortodontisti erano più discriminanti rispetto agli altri gruppi riguardo a tutte le deviazioni eccetto il margine gengivale.
I livelli differenti di rilevabilità dimostravano che minori variazioni in specifiche discrepanze dentali estetiche possono non essere importanti per molti pazienti. È responsabilità del dentista generico in primis e secondariamente dell’ortodontista informare il paziente delle deviazioni e successivamente permettere al paziente di fare le sue determinazioni in base al significato estetico proprio per ogni discrepanza.
Questo studio è stato supportato da ricerche eseguite dell’Accademia americana di odontoiatria estetica.m
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I 100 ARTICOLI PIÙ CITATI IN ORTODONZIA DAL 1975 al 2011 Jifang Hui, Zongkai Han, Guannan Geng, Weijun Yan, Ping Shao Angle Orthodontist, Vol 83, No 3, 2013
La bibliometrica consente ai ricercatori di valutare l’impatto di uno specifico argomento. In un certo senso, è un indice di citazione ormai accettato come misura di riconoscimento, anche se non permette di valutare la qualitá nè l’importanza degli argomenti.
Il Journal Citation Reports (JCR) fornisce un metodo obiettivo e sistematico per valutare criticamente i principali giornali del mondo, attraverso informazioni statistiche quantificabili basate sui dati di citazione.
“The Web of Science”, una intelligente piattaforma di ricerca, permette di accedere ai principali database di citazione mondiali, e rende possibile la ricerca della bibliografia citata.
Recentemente, sono state effettuate analisi sulla citazione e sugli articoli più citati in diverse branche della medicina, come la dermatologia, la chirurgia generale, l’anestesia, la chirurgia plastica, urologia, neurochirurgia, riabilitazione, oftalmologia, chirurgia ortopedica ed endodonzia. Negli ultimi 4 anni, sono stati trovati nello Science Citation Index vari articoli di questo tipo.
In particolare, due revisioni degli articoli più citati riguardavano l’odontoiatria. La prima riguarda la parodontologia ed è stata pubblicata sul Journal of Clinical Periodontology nel 2007, e la seconda è stata pubblicata sul Journal of Endodonthics nel 2011.
Oggi, si stanno conducendo diversi studi bibliometrici e di analisi delle citazioni per quanto riguarda l’ortodonzia. Ma ancora non sono disponibili, né qui né oltreoceano, studi sull’ortodonzia con le caratteristiche di quelli sopra descritti.
Lo scopo di questo studio è quello di individuare i 100 articoli più citati tra quelli pubblicati sui giornali professionali ortodontici e di analizzare le loro caratteristiche. In questo modo potremo fornire una bibliografia per studi futuri e una guida per i clinici, dividendo questi articoli per categoria e osservandone il livello di evidenza scientifica.
MATERIALI E METODI
Nel novembre 2011, abbiamo identificato i 100 articoli più citati nei giornali professionali ortodontici a partire dal 1975, tramite Web of Science.
Nel “Science Citation Index” del 2011, ricercando la categoria “Odontoiatria, Chirurgia Orale e Medicina” venivano trovati 79 giornali e, di questi, 6 erano di pertinenza ortodontica.
Ma 3 giornali ortodontici sono stati esclusi in quanto non avevano nei loro contenuti nessuno degli articoli più citati. Gli Impact Factor dei rimanenti 3 giornali sono stati ricavati dal Journal Citation Report del 2011. Quindi, tutti gli articoli di questi giornali sono stati classificati in base al numero di citazioni, ricavate da Web of Science. I 100 articoli più citati sono stati estrapolati tra 13135 articoli pubblicati sulle tre riviste ortodontiche di maggiore rilevanza.
Abbiamo poi preso i testi integrali di questi articoli tramite PubMed, la rivista online Angle Orthodontics e Science Direct. Per gli articoli di cui non era possibile reperire il testo in questo modo, abbiamo utilizzato degli scambi interbibliotecari o mandato richieste di aiuto su PubMed.
Dopo essere stati identificati, questi 100 articoli sono stati inseriti in un foglio di lavoro Excel. Tramite Web of Science, abbiamo raccolto per ogni articolo delle informazioni di base, come il Paese di provenienza, l’università, l’anno di pubblicazione, i nomi degli autori.
Quindi, abbiamo provveduto a fare un ulteriore studio riguardo gli autori, il tipo di articolo, le caratteristiche e il disegno dello studio, e il livello di evinca scientifica.
Seguendo il metodo di Anastasia Fardi, gli articoli sono stati classificati in scienza di base, revisioni e ricerche cliniche.
Uno studio clinico, contrariamente alle revisioni e agli articoli di scienza di base, è l’unico che consente l’osservazione e il trattamento dei pazienti. Viene generalmente progettato in modo da prevenire, trattare o risolvere interferenze dovute all’uso di farmaci, di dispositivi o di particolari interventi. In questa categoria rientrano le revisioni sistematiche, le meta- analisi, i trials controllati randomizzati, gli studi di coorte, gli studi caso-controllo, gli studi cross-sectional, i case series, i case report e le expert opinion.
Un articolo di “scienza di base” può essere dedicato alle caratteristiche di base della bio meccanica, della ricerca sugli animali e degli studi in vitro. Per definire il campo di interesse degli studi, due di noi hanno letto e riassunto ogni articolo.
Il livello di evidenza è stato valutato tramite le regole di evidenza di Sackett iniziali ed aggiornate, come descritte dal Centro di Oxford per l’Evidence-Based Medicine nel 2009. Per determinare il livello di evidenza di ogni articolo, il primo passo è stato quello di definire la categoria di appartenenza di ciascun articolo, a seconda di come era progettato lo studio. Quindi si sono potuti identificare gli studi clinici, che erano quelli delle categorie sopra descritte. Poi, il passo successivo è stato quello di classificare questi studi clinici. Si è definito un livello di evidenza scientifica da 1 a 5 per ciascun articolo, e tutto questo lavoro è stato fatto da due esaminatori, che hanno discusso ogni caso fino a raggiungere un giudizio unanime.
RISULTATI
Giornali e date di pubblicazione degli articoli più citati in Ortodonzia
I 100 articoli più citati sono stati pubblicati su 3 riviste: 74 nell’ AJO-DO, 15 sull’ Angle Orthodontics, e 11 sull’European Journal of Orthodontics. Nella tabella 2A abbiamo riportato i titoli delle riviste, l’impact Factor, il numero di citazioni e il numero di articoli. I 100 articoli più citati in Ortodonzia sono stati pubblicati dal 1975 al 2006.
8 dei 100 articoli sono stati pubblicati nel 1976.
Inoltre sono presenti 7 articoli per ciascuno di questi anni: 1981, 1987, 1998 (tabella 2B).
I 100 articoli sono stati divisi per data di pubblicazione: 47 articoli sono usciti tra il 1975 e il 1984; 40 articoli tra il 1985 e il 1994; e 13 articoli dopo il 1995.
Il 93% di questi articoli è stato pubblicato prima del 2000, e solo un unico articolo è successivo al 2005.
Autori degli articoli più citati in Ortodonzia
Gli autori presenti nella lista con almeno due articoli sono riportati nella tabella 3.
Gli articoli più citati hanno un numero di autori variabile da 1 a 10, ma più spesso questo numero è compreso tra 1 e 3. Secondo le nostre statistiche, 29 articoli sono stati scritti da un solo autore, 24 articoli da due autori e 23 articoli da tre autori. I primi nomi più frequenti degli articoli più citati in ortodonzia sono J. A. McNamara jr. (compare 4 volte) e R. M. Little (anche lui compare 4 volte). Entrambi questi autori hanno partecipato a 5 articoli della lista. Dopo di loro,troviamo W. E. Roberts, H. Pancherz e A. A. Lowe che compaiono come primi autori di tre articoli ciascuno.
Paesi e Università di origine
In accordo con il loro Paese di origine (basandosi sul primo nome che compare tra gli autori), più della metà degli articoli sono stati prodotti negli USA (n=53). La Svezia, con 10 articoli, è la seconda nazione più produttiva, seguita dal Giappone (8 articoli) e dalla Norvegia (7 articoli). Il Canada e la Danimarca hanno prodotto 5 articoli ciascuno, e
l’Inghilterra 4 articoli. Le 23 Università che hanno prodotto almeno due degli articoli più citati in ortodonzia sono elencate nella tabella 4B. L’università del Michigan ha fornito la quota maggiore di articoli (8), seguita dall’Universitá di Washington (7), quella di Oslo (6) e dall’università del Texas (5).
Tipologia di articoli e argomenti di studio
Tra i 100 articoli più citati in ortodonzia, la maggior parte (63) riporta esperienze cliniche, 30 articoli riguardano la ricerca di scienza di base, e 7 sono reviews (tabella 5).
Nei 100 articoli, il termine “impianto” è quello che appare più di frequente, seguito da “biomeccanica e biologia”, “resistenza delle vie aeree”, “apparecchiature ortodontiche, funzionali, correzione delle II classi” e “disturbi dell’ATM”.
Disegno dello studio e livello di evidenza degli articoli più citati in Ortodonzia
Le caratteristiche degli studi dei 63 articoli clinici sono descritte nella tabella 6. Una buona parte degli articoli è costituita da case series (22), e ci sono anche diversi studi cross- sectional (14). Inoltre, 8 articoli sono studi di coorte, e solo tre articoli sono RCT.
In accordo con le caratteristiche degli studi, abbiamo raccolto nella tabella 7 i livelli di evidenza dei 63 articoli clinici. La maggior parte degli articoli sono classificati tra il livello IV (40 articoli) e il livello 5 (12 articoli).
DISCUSSIONE
Dagli anni ’40 agli anni ’70 c’è stato, in ambito ortodontico, un notevole sviluppo e progresso scientifico. Il nostro studio, comunque, ha preso in considerazione soltanto gli articoli del “Web of Knowledge Database” a partire dal 1975. Perciò qualche studio successivo al nostro potrà considerare anche gli articoli a partire dal 1945, come già è stato fatto per altre branche mediche come l’anestesia e la chirurgia generale. Inizialmente, sono stati selezionati sei giornali di ortodonzia nell’ Indice di citazioni scientifiche, ma tre di questi (l’Australian Orthodontic Journal, il Korean Journal of Orthodontics e il Journal of Orofacial Orthodontics Forstchritte der Kieferorthopadie) sono stati esclusi in quanto tra i loro articoli pubblicati non ce n’è nessuno che sia tra i più citati. Infatti, questi tre giornali contenevano rispettivamente 104, 191 e 141 articoli prodotti tra il 1975 e il 2011. Il numero massimo di citazioni raggiunto da questi articoli era, rispettivamente, di 7, 20 e 11.
Dunque gli articoli sono stati ricavati da tre riviste: l’American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (74 articoli), l’ Angle Orthodontist (15 articoli) e l’European Journal of Orthodontics (11 articoli).
Nel 2010, Shimada ha riportato che i trias clinici RCT riguardanti l’ortodonzia, ricercati su PubMed, erano pubblicati su quattro riviste, e quelle più rappresentative erano l’ AJO-DO e l’Angle Orthodontist.
Anche se abbiamo cercato di reperire i testi integrali degli articoli della nostra lista, due sono stati introvabili. Uno di questi è stato pubblicato sull’AJO-DO nel 1981, e l’altro sull’European Journal of Orthodontics nel 1983.
Callaham et al. hanno riscontrato che l’impact factor della rivista che pubblica un articolo è il valore predittivo più importante per quel che riguarda le citazioni che l’articolo riceverà, più che la metodologia o la qualità della ricerca. Comunque, come dimostriamo in questo studio (tabella 2) le citazioni raccolte da un articolo non influiscono positivamente sull’ impact factor del giornale.
In linea generale, come mostriamo nei risultati, i 100 articoli più citati in ortodonzia sono articoli vecchi, e solo uno di loro è stato pubblicato dopo il 2005. È stato riportato che un articolo scientifico inizia ad essere citato 1-2 anni dopo la sua pubblicazione e raggiunge il massimo delle citazioni dopo 7-10 anni. Devono passare periodi di 10-20 anni perchè
vengano riconsiderati tutti gli articoli più importanti per un determinato argomento. Questo può spiegare perchè gli articoli più recenti sono citati di rado e sono scarsamente rappresentati nella nostra lista.
Tra i 100 articoli più citati in ortodonzia, la categoria più rappresentata è quella dei “case series” (n=22), seguita dagli studi cross-sectional (n=14) (tabella 6), e questo indica che gli studi descrittivi sono quelli più effettuati in campo ortodontico. Questo potrebbe indicare che è abbastanza facile progettare studi semplici in ortodonzia.
Uno studio del 2011 condotto da Pandis et al. sugli articoli pubblicati nelle sei riviste più importanti di clinica odontoiatrica ha rilevato che la categoria più frequente degli studi è data dagli studi cross-sectional.
È risaputo che a differenti disegni di studio possono corrispondere diversi livelli di evidenza. Nella gerarchia dei disegni degli studi di ricerca le revisioni sistematiche, le meta-analisi e gli RCT danno i livelli maggiori di evidenza mentre i livelli minori sono dati dai case report e dalle opinioni di esperti.
Il fine della valutazione del disegno di uno studio e dei livelli di evidenza è quello di definire la migliore evidenza disponibile per utilizzarla nella pratica clinica.
Attualmente, le conclusioni ottenute dagli studi descrittivi possono essere applicate efficacemente al trattamento dei pazienti, anche se rappresentano il livello più basso di evidenza (livello IV o V). Ci sono pochi articoli con alto livello di evidenza in ortodonzia. Gli articoli in genere si occupano di terapie, e non ci sono studi sull’aspetto economico che invece sarebbero utili per guidare il clinico nelle decisioni da prendere.
Tra gli articoli considerati, ci sono solo 3 RCT, sebbene gli RCT siano considerati gli studi che forniscono il più alto livello di evidenza per risolvere i dubbi clinici e diagnostici. Inoltre, sono pochi gli RCT trovati tra gli articoli più citati anche nelle altre branche mediche: per esempio, se ne trovano 14 che trattano di urologia, 9 di riabilitazione, e nessuno di ortopedia o endodonzia.
Ci sono molte possibili ragioni che spiegano la carenza di RCT in ortodonzia. Innanzitutto gli RCT sono studi costosi e richiedono molto tempo per la loro esecuzione. Poi, può essere difficile trovare un campione ampio e un adeguato gruppo di controllo. Poi, è possibile che qualche RCT sia stato pubblicato recentemente, e quindi non sia ancora trascorso un tempo sufficiente a fargli guadagnare un numero significativo di citazioni. Dunque, è molto importante per le riviste valutare i livelli di evidenza dei loro articoli e scegliere quelli che danno la migliore evidenza per facilitare le decisioni cliniche. In seguito potranno essere condotti studi con n livello di evidenza sempre maggiore.
Anche se abbiamo cercato di condurre la nostra analisi degli articoli più citati nel modo più corretto, è chiaro che il nostro studio ha dei limiti. Innanzitutto, abbiamo ristretto le riviste da considerare solo a quelle che avevano nel loro titolo le parole “Orthodontics” o “Orthodontist”. In altre parole, abbiamo escluso dalla nostra ricerca alcuni articoli di grande interesse ortodontico che però erano stati pubblicati su altre riviste del settore, ed è possibile che tra questi ci siano articoli molto validi con un gran numero di citazioni. Ad esempio, un articolo che tratta dell’utilizzo di impianti nel palato come dispositivi di ancoraggio, pubblicato da Wehrbein et al. sul Clinical Oral Implant Research ha un maggior numero di citazioni (103) rispetto all’ultimo articolo della nostra lista, che ne ha 89.
Inoltre, un articolo del 2003 sull’uso delle miniviti in titanio come ancoraggio ortodontico, pubblicato sul Journal of Clinical Research, è stato citato 101 volte.
In aggiunta a tutto questo, dobbiamo considerare che la nostra ricerca si è svolta solo via Internet, e quindi ha ignorato gli articoli che sono stati pubblicati solo in formato cartaceo; quindi, è possibile che alcuni articoli importanti non siano stati considerati (anche perchè un gran numero di articoli di alta qualità è stato pubblicato prima del 1975).
Un altro aspetto da considerare è che il tempo può influire sul numero di citazioni ottenute da un articolo. Pertanto, gli articoli ai primi posti della nostra lista sono articoli datati,
mentre potrebbero essere stati sottovalutati articoli più recenti, innovativi e di alta qualità. Infatti, gli articoli più vecchi con un alto numero di citazioni sono considerati di grande valore per quanto riguarda gli argomenti trattati. Alcuni degli articoli più citati, per esempio, possono essere stati inseriti in una lista di letture dalle università. E un gran numero di persone, tra studenti, clinici e docenti, ha letto anno dopo anno gli articoli più vecchi. Comunque, tra le pubblicazioni recenti ci sono alcuni articoli di buona qualità, che meritano un’adeguata attenzione. Per questo motivo è necessario valutare la qualità dei nuovi articoli che vengono redatti, per esempio identificandone il livello di evidenza.
Un ultimo aspetto importante della nostra analisi degli articoli più citati è dato dal fatto che non c’è stato un controllo delle auto-citazioni fatte da un giornale o da un autore. Nonostante questi limiti, comunque, i nostri dati ci danno un quadro generale di come si è svolta e sviluppata la ricerca ortodontica negli anni passati.
CONCLUSIONI
A oggi, questo è il primo studio che analizza gli articoli più citati in campo ortodontico.
I 100 articoli più citati in ortodonzia sono per la maggior parte articoli datati, il 95% è stato pubblicato almeno 10 anni fa.
Tra gli articoli più citati in ortodonzia prevalgono gli studi descrittivi.
Gli articoli con alto livello di evidenza compaiono in minima parte tra i 100 articoli più citati.
La sindrome della faccia lunga: ecceso verticale del mascellare (VME)
La morfologia facciale clinicamente riconoscibile come sindrome della faccia lunga è principalmente manifestata da un’eccessiva altezza verticale della parte bassa del viso.
Sebbene questa dismorfosi sia stata comunemente classificata come tipo di open-bite scheletrico, è evidente che la sindrome è stata anche chiamata in modi differenti.
Eccessiva rotazione oraria (CW o postrotazione), tipologia con angolo goniaco aumentato (high angle type), faccia adenoidea, faccia lunga idiopatica, iperplasia del processo alveolare del mascellare ed eccesso verticale mascellare sono tutte definizioni caratterizzate da una crescita verticale eccessiva del mascellare come comune denominatore.
La molteplicità dei nomi che descrivono questa sindrome origina parzialmente dalla difficoltà che si incontra nel descrivere la displasia verticale scheletrica con la tradizionale classificazione in crescita antero- posteriore, difficoltà che deriva dai numerosi aspetti estetici che la deformità apporta al viso.
Siccome le tipologie facciali su menzionate hanno molti aspetti estetici e cefalometrici simili, abbiamo usato un’ unica definizione “sindrome della faccia lunga” per indicarle.
L’esame estetico del viso dei soggetti affetti da questa sindrome rivela un terzo superiore del viso di dimensioni normali. L’analisi del terzo medio rivela la presenza di un naso e di una base alare stretta e di un area naso- labiale depressa.
Lo studio del terzo inferiore del viso rivela comunemente un eccessiva esposizione dei denti anteriori nell’arcata superiore, un incompetenza labiale, un aumento del terzo inferiore del viso e la presenza di un sorriso gengivale. (Fig. 1 A e B)
Nel profilo, il terzo superiore del viso appare normale mentre il terzo medio rivela un dorso nasale prominente ed un’ area naso-labiale arretrata. Nella valutazione del terzo inferiore del viso, l’angolo naso-labiale è essenzialmente normale; c’è un eccessiva esposizione degli incisivi superiori, un incompetenza labiale ed un labbro retruso. (Fig. 1 C)
L’ analisi occlusale di questi pazienti rivela spesso una malocclusione di
seconda classe, con o senza open-bite. Notiamo una volta palatina alta con un’ampia distanza tra gli apici radicolari ed il pavimento nasale. Sebbene la sindrome si presenti con queste caratteristiche generali, dobbiamo ricordare che ci sono anche manifestazioni variabili.
Recenti ricerche di Kim hanno confermato la nostra esperienza clinica ovvero che l’open-bite non è necessariamente associato alla sindrome della faccia lunga; infatti in alcuni pazienti è presente in altri no.
Il seguente studio è stato condotto con lo scopo di chiarire l’incidenza e le differenze cefalometriche essenziali tra i due gruppi, con o senza open- bite. La conoscenza di queste differenze porterebbe ad una miglior comprensione della patogenesi, della diagnosi e del trattamento della sindrome della faccia lunga. Sofisticate tecniche informatiche morfometriche basate su una media di punti anatomici spaziali tracciati in due dimensioni sono state utilizzate per tracciare poligoni facciali compositi multipersonali.
materiali e metodi
Sono stati selezionati dai registri del Parkland Memorial and John Peter Smith Hospitals, 31 pazienti bianchi, dai 17 ai 25 anni, con un eccesso verticale mascellare e con tipiche caratteristiche estetiche e dentofacciali tipiche della sindrome della faccia lunga.
Di questi, 15 pazienti presentavano un open-bite; i 16 rimanenti no.
Tutte le cefalometrie usate per l’analisi dei tessuti molli sono state eseguite con labbra a riposo.
I seguenti valori lineari cefalometrici sono stati misurati usando 22 punti facciali del poligono come nel diagramma in figura 2.
1. Misure angolari:
MP-SN: angolo del piano mandibolare su SN
OP-SN: angolo del piano occlusale su SN
OP-MP: angolo del piano occlusale sul piano mandibolare PP-SN: angolo del piano palatale su SN
SNA
SNB
ANB
2. Misure lineari
S-primo molare superiore: distanza lineare tra la sella e la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore.
TFH: altezza facciale totale (nasion-menton) misurata lungo la perpendicolare a SN
UFH: altezza facciale superiore (spina nasale anteriore-nasion) misurata lungo la perpendicolare su SN
LFH: altezza facciale inferiore (spina nasale anteriore-menton) misurate lungo la perpendicolare su SN
Altezza del ramo: è la distanza tra la sommità del condilo ed il gonion misurato lungo la perpendicolare a SN
OP-PP: piano occlusale su piano palatale, è la perpendicolare passante per la cuspide mesio-vestibolare del primo molare sup su piano palatale. OP-MP: piano occlusale su piano mandibolare, è la perpendicolare passante per la cuspide mesio-vestibolare del primo molare inf. ed MP ADH: Altezza dentale anteriore: è la distanza tra ANS e il margine incisale degli incisivi superiori misurato sulla perpendicolare ad SN. Incisivo inferiore su MP: è la perpendicolare tracciata dal margine dell’incisivo inferiore al piano mandibolare
OVB: overbite
I valori misurati differivano da quelli di Isaacson et coll. per due aspetti. Primo nella misurazione OP-PP veniva utilizzata la corticale palatale superiore al posto della corticale palatale inferiore.
Secondo, i due gruppi con o senza open-bite, venivano divisi sulla base di riferimenti sul piano occlusale.
Se gli incisivi si sovrapponevano sul piano occlusale i pazienti venivano classificati come soggetti senza open-bite. Viceversa venivano classficati con open-bite.
La quantità lineare di OVB o open-bite veniva misurata perpendicolarmente al piano occlusale (fig. 3)
22 punti anatomici sono stati utilizzati per ottenere le misurazioni pertinenti.
I punti di riferimento venivano identificati con definizione convenzionali eccetto dove veniva segnalato diversamente.
L’insieme dei 22 punti veniva inserito in DEC system-10 e registrato su un nastro di carta????
Per ogni rx latero-laterale veniva eseguito un tracciato. Il quale veniva posizionato su una griglia piatta e ogni punto veniva inserito con una penna sonica digitale. Veniva tacciato un insieme di coordinate per i vari punti e standardizzato per tutti i pazienti. Le coordinate di ogni punto avevano un valore sopra la media e le risultanti venivano visionate interattivamente su una grafica computerizzata Tektronics 4012 o su un tubo catodico radiologico CRT tracciati su un plotter drum digital Calcomp con 11-inch bed.
Linee addizionali venivano poi disegnate (dal plotter), andando a formare un poligono facciale in modo tale che piani e angoli possano essere facilmente identificati sia per il gruppo con open-bite che in quello senza (Fig. 4 e 5).
I valori numerici lineari derivavano anche direttamente dai file del computer.
Tutte le misure angolari erano fatte a mano con un goniometro.
Mezzi e deviazioni standard, per la maggior parte dei valori cefalometrici, erano computerizzate (Tabella 1).
La media della lunghezza del labbro superiore e l’entità dell’esposizione dei denti venivano misurati a labbra a riposo, in accordo con il metodo di Burstone.
Il labbro superiore veniva misurato dal punto sub-nasale fino allo stomion (punto più basso del labbro superiore). La quantità di esposizione degli incisivi superiori veniva misurata dallo stomion al margine incisale dell’incisivo superiore perpendicolare al piano palatale.
Risultati
I parametri vettoriali della relazione antero-posteriore e verticale dei 2 gruppi di pazienti vengono illustrati in tabella1.
La media dell’angolo del piano mandibolare (MP-SN) era maggiore nel gruppo con open-bite (48,61°) rispetto al gruppo senza open-bite (39,78°); entrambi, comunque, erano significativamente più grandi del normale (31,75°).
La deviazione standard dell’angolo MP-SN nel gruppo con open-bite era grande (7,90°) e in parte variabile. L’angolo del piano occlusale (OP-SN) seguiva lo stesso trend. Il gruppo con open-bite ha un un angolo del piano occlusale più acuto (20,6°) rispetto al gruppo senza open-bite, nel quale risultava essenzialmente normale (14,39° vs 15,70° della norma). Non c’era differenza significativa, nei due gruppi, riguardo all’angolo OP- MP. L’ SNA in entrambi i gruppi era nella norma (81,18°).
Questo suggerisce che la relazione antero-posteriore tra il mascellare e la base del cranio era normale in entrambi i gruppi.
La misurazione dell’ SNB era significativamente diminuita in entrambi i gruppi di studio (maggiormente in quelli con open-bite) indicando la relativa retro-posizione spaziale della mandibola.
Allo stesso modo ANB era significativamente aumentato in entrambi i gruppi (8.54° nel gruppo con open-bite e 6,02° nel gruppo senza, contro i 3,20° nel gruppo con MP-SN normale). La perpendicolare tra la cuspide mesiale del primo molare superiore ed SN veniva usata per descrivere la posizione orizzontale della dentatura mascellare. Questa misurava la relazione antero-posteriore tra sella e mascellare e aveva valori normali in entrambi i gruppi. La porzione inferiore della tabella 1 elenca i valori lineari.
L’altezza facciale del viso (TFH) risultava aumentata in entrambi i gruppi. L’altezza facciale superiore (UFH) non risultava aumentata in nessun gruppo. L’altezza facciale inferiore (LFH) invece, era significativamente aumentata in entrambi i gruppi (68,13 mm open-bite; 68,06 mm non open-bite vs 62,05 mm nel gruppo controllo).
Quando LFH veniva misurata parallelamente al piano facciale, nel gruppo con open-bite era approssimativamente 5 mm più grande del gruppo senza open-bite. TFH nel gruppo con open-bite era alcuni mm più lunga . I rapporti tra le altezze facciali sono illustrati in tabella 3.
La differenza verticale maggiore tra i due gruppi di studio era nella altezza facciale posteriore(PFH); la media del gruppo con open-bite era 72,87mm, rapportata alla media del gruppo senza open-bite(80.13mm). L’altezza del ramo mandibolare nel gruppo con open-bite(54,53mm) era essenzialmente normale(56,30mm), quella del gruppo senza open-bite era più lunga(60,88mm).
L’altezza posteriore del mascellare(OP-PP)veniva misurata con la perpendicolare tra piano occlusale e piano palatale passante per la cuspide mesiale del primo molare superiore. Entrambi i gruppi di studio avevano valori più grandi rispetto alla norma(19.63mm); open-bite 23.94mm; non open-bite 25.45mm.
L’altezza mandibolare riferita al molare (OP-MP) risultava aumentata in entrambi i gruppi di studio (open-bite 36,11 mm, non open-bite 34,15 mm) se messa in relazione con la norma 28,70 mm.
L’altezza mandibolare anteriore riferita all’incisivo risultava la stessa in entrambi i gruppi di studio (46,1 mm) e maggiore rispetto alla norma (28,70).
L’altezza mascellare a livello degli incisivi in entrambi i gruppi di studio era la stessa (media 33,2 mm) e risultava maggiore rispetto al normale. L’overbite era 3,12 mm nel gruppo con open-bite e 2,72 mm nell’altro gruppo.
Mentre non tutte le misurazioni sono state qui riportate, la sovrapposizione dei poligoni facciali ha dimostrato che la posizione del mascellare e l’angolazione di PP e degli incisivi mascellari era quasi identica nei due gruppi (Fig. 6).
La lunghezza mandibolare (Go-Me) era molto simile in entrambi i gruppi sebbene nel gruppo con open-bite la mandibola, avendo un ramo più corto, risultasse retroposta.
I coefficienti di correlazione sono stati analizzati per l’altezza verticale mascellare (OP-PP) e l’altezza mandibolare (OP-MP) e sono stati correlati all’altezza facciale totale.
La correlazione per OP-PP/TFH era r=0,75 nel gruppo con open-bite e r=0,74 nel gruppo senza open-bite. Per OP-MP su TFH, la correlazione era r=0,82 nel gruppo con open-bite e r=0,47 nel gruppo senza open- bite.
La misura delle labbra viene confrontata con i valori di Burstone in tabella 2.
Non c’è differenza nella lunghezza delle labbra tra i tre gruppi. L’esposizione degli incisivi mascellari risultava, comunque, aumentata in entrambi i gruppi che presentano eccesso verticale del mascellare. Questi dati vengono confermati dal giudizio clinico dove entrambi i gruppi mostrano un’eccessiva esposizione dei denti superiori.
Discussione
Il principale problema scheletrico della sindrome della faccia lunga è l’eccesso verticale del mascellare. L’altezza verticale del mascellare ha una forte correlazione con l’aumento dell’altezza facciale anteriore. L’altezza aumentata del corpo mandibolare viene relazionata con l’altezza facciale totale maggiormente nel gruppo con open-bite rispetto al gruppo senza open-bite. Altri studi hanno riportato risultati simili.
Una differenza significativa tra i due gruppi era rappresentata dalla misurazione dell’altezza facciale posteriore (PFH). La media del PFH nel gruppo con open-bite era piccola (72,77 mm) se comparata con PFH del gruppo con over-bite (80,13 mm).
Questo dato era correlato con un ramo mandibolare più corto nel gruppo con open-bite (54,53 mm) rispetto al gruppo senza open-bite (60,88 mm), la lunghezza normale era di 56,30 mm.
Questi dati suggeriscono che c’è una maggior crescita verticale del ramo mandibolare nel gruppo senza open-bite, questo è un fattore che previene lo sviluppo dell’open-bite.
Non è possibile identificare la motivazione di questo nello studio. Cefalometricamente open-bite e non open-bite sono due varianti della sindrome della faccia lunga che manifestano, però, uno sviluppo mandibolare differente.
Entrambi i gruppi hanno la stessa altezza dentale anteriore inferiore. Questo indica che l’overbite non è probabilmente causato da un aumento dell’altezza alveolare mandibolare anteriore.
L’overbite misurava 3,12 mm nel gruppo con open-bite e 2,72 mm nel gruppo senza open-bite.
L’angolo del piano palatale (PP-SN) era più piccolo in entrambi i gruppi di studio rispetto al normale riportato da Nahoum e più piccolo nel gruppo con open-bite di 5,14° rispetto alla media.
L’altezza facciale inferiore era simile in entrambi i gruppi se veniva misurata la perpendicolare al piano sella-nasion. Se veniva tracciata una parallela al piano facciale dall’ ANS fino a Menton, il gruppo con open- bite risultava avere un’altezza facciale inferiore aumentata.
Questo non si riflette nella misurazione della perpendicolare al piano sella nasion perché la mandibola è retroposta nel gruppo con open-bite mentre conserva essenzialmente la stessa coordinata Y.
Il ramo più corto, l’angolo del piano occlusale e l’angolo goniaco aumentato permettono a questo movimento di avvenire.
L’altezza facciale totale anteriore del gruppo con open-bite è aumentata approssimativamente di soli due mm se misurata con questo metodo, perché l’altezza facciale superiore è leggermente più corta.
Negli studi futuri la correlazione potrebbe essere più accurata se l’altezza facciale inferiore venisse misurata in relazione al piano facciale. La sovrapposizione dei poligoni facciali dimostra che sia il posizionamento del mascellare, sia l’angolazione di PP, sia gli incisivi superiori è quasi uguale in entrambi i gruppi. (Fig. 6).
Alcuni studi dimostrano anche che non c’è una differenza significativa nella lunghezza del corpo mandibolare e mostrano invece graficamente un’ altezza dei due rami e una mandibola retroposta in quelli con open- bite.
Di interesse è notare la relazione tra l’altezza diminuita dei molari mascellari in presenza di un ramo più corto nei gruppi con open-bite. La variazione tra il ramo e l’altezza facciale posteriore ha costituito la differenza principale tra i due gruppi.
Occorre ricordare, inoltre, che l’altezza facciale posteriore è anche influenzata dalla posizione verticale e orizzontale delle fosse glenoidee. Misurazioni reali possono essere ottenute dai poligoni facciali, o possono essere usate come template quando vengono allargate.
Una scala millimetrata è inclusa per questo fine.
Misurazioni prese da questi poligoni sono morfologicamente più accurate
rispetto alla media X-Y, specialmente nei gruppi non omogenei.
Se andiamo a confrontare l’esposizione degli incisivi superiori in pazienti VME (vertical maxillary excess) rispetto alla popolazione normale, clinicamente, ci viene confermato che questo gruppo ha una maggiore esposizione a labbra rilassate. La lunghezza media delle labbra in pazienti con VME non è corta come spesso clinicamente è stato dichiarato, ma è normale se messa in relazione con i valori normali di Burstone.
L’uso di tecniche computerizzate per entrambi, input (radiografia cefalometrica digitale) e output (plots del display grafico computerizzato), ha facilitato grandemente questi studi ed ha aumentato l’uso di computer digitali come strumenti statistici.
Queste tecniche si aggiungono alle precedenti applicazioni del computer in ambito dentale.
Il display della faccia composita per il gruppo open-bite, non open-bite e la sovrapposizione dei poligoni facciali possono avere un valore particolare.
La possibilità di vedere immediatamente i risultati attraverso la computerizzazione grafica CRT, che potrebbe essere fatta a distanza (sia tramite telefono che tramite hard-wired lines) dà la possibilità di utilizzare computer in laboratorio, clinica o ufficio.
Conclusioni
L’analisi cefalometrica di pazienti con sindrome della faccia lunga è stata analizzata in maniera statistica e morfometrica computerizzata.
Sono state identificate caratteristiche cefalometriche tipiche:
5.Una lunghezza normale del labbro superiore con un’ eccessiva esposizione degli incisivi superiori era stata rilevata in entrambi i gruppi.
Summary
C’è una morfologia facciale clinicamente riconoscibile, la sindrome della faccia lunga, che è stata descritta in letteratura in maniera incompleta. Sulla base di quanto evidenziato clinicamente su 31 pazienti adulti con questa sindrome è stata fatta un’analisi dell’estetica, dell’occlusione e della morfologia scheletrica. In questo studio viene sottolineato come questa deformità dento-facciale sia associata ad un eccesso di crescita verticale del mascellare. Open-bite e closed-bite dentale, sono due varianti della sindrome. Un aumentata altezza del ramo mandibolare è associata alla variante con closed-bite.
Orthopedics in ortodontica: parte I, finzione o realtà, una revisione della letteratura. ,AELBERTS DERMAUT
Lo scopo di questa revisione è quello di investigare gli effetti ortopedici di apparecchiature funzionali come gli attivatori e HEBSTe gli effetti ortopedici Della TEO.
Una revisione sistematica di molti articoli in lingua inglese descrive il trattamento delle malocclusioni di II classe utilizzando diverse apparecchiature ortopediche.in accordo con questa revisione solo la terapia con herbst era in grado di cambiare la crescita mandibolare con un importante significato clinico.
Nella seconda parte di questo studio sono stati valutati gli effetti a lungo termine di questi cambiamenti.
Modificare il profilo facciale del paziente è stato lo scopo degli ortodonzisti in questi ultimi anni. Sono stati fatti molti studi per valutare le possibilità di modificare la crescita con apparecchiature ortopediche.
In ogni caso i risultati ottenuti sono stati oggetto di discussione.
Il primo problema analizzato è stato capire gli effetti ortopedici.
Duterloo definisce effetto ortopedico in ortodonzia il cambiamento delle ossa del cranio indotte dalla terapia.
Naturalmente, questo cambiamento nell’aumentare e nella direzione di crescita potrebbe essere naturale.
In accordo con Isaacson le apparecchiature funzionali riescono a migliorare la funzione e la muscolatura delle ossa mascellari migliorando i cambiamenti di crescita.
In passato è stato dimostrato che era possibile il cambiamento della crescita in modo permanente attraverso influenze esterne.
Nella ortopedia dento facciale gli ortodontisti influenzano la crescita applicando forze esterne per 2-3 anni. Quasi tutte le apparecchiature ortopediche agiscono con forze intermittenti.
La crescita dei mascellari nel paziente in crescita potrebbe essere influenzata da una terapia che inizia in giovane età e termina a fine crescita.
Dall’esperienza clinica sappiamo come sia difficile ottenere collaborazione per più di 2-3 anni. Il problema principale degli ortodontisti è di essere in grado di modificare la crescita senza un limite di tempo sapendo che i mascellari si rimodellano per più di 20 anni.
In questa revisione della letteratura è stata eseguita una revisione di articoli in lingua inglese che trattavano le malocclusioni di II classe con differenti apparecchiature ortopediche.
Sono stati selezionati solo gli articoli che riportano dati statistici e radiografici dei pazienti in crescita, non sono stati inclusi i case reporter e gli articoli esclusivamente descrittivi nei quali non è stato quantificato il cambiamento della crescita.
Noi possiamo provare a valutare comunque se c’ è evidenza scientifica del cambiamento ortopedico sia nel mascellare che nella mandibola come risultato di terapia ortopedica.
Noi non vogliamo ottenere una valutazione dei cambiamenti ortopedici scheletrici verticali perchè non possono essere studiati separatamente.
MISURAZIONE DELL’EFFETTO ORTOPEDICO
(cefalometria e suoi limiti)
Le cefalometrie sono state usate essenzialmente in ortodonzia, sia per la correzione della malocclusioni che per la gestione del trattamento.
Deve essere ricordato che il tracciato è una magnifica immagine bidimensionale delle tre dimensioni del soggetto.
Le analisi cefalometriche sono state eseguite con molti punti anatomici di riferimento standard. Normalmente i tracciati sono composti da misurazioni angolari e lineari variabili. Secondo diversi autori, la principale fonte di errore nel processo convenzionale di compilazione dei dati cefalometrici è l’identificazione dei punti anatomici.
In questo studio noi determiniamo la misura di errore per le misure angolari e lineari usati in questa review.
Sono stati selezionati 10 pazienti casualmente dei quali abbiamo a disposizione i tracciati in occlusione abituale e a bocca aperta. Le misure sono state eseguite a intervalli di più settimane.
I punti anatomici sono stati digitalizzati e le misurazioni calcolate dal pc.
L’errore standard combinato per le misure angolari era 1 grado o meno ( tabella 1). L’errore di misurazione è stato calcolato secondo ( vedi formula). : dove d è la differenza tra 2 misure identiche e n è il numero delle doppie registrazioni.
Per le misure lineari l’errore non supera 1 mm eccetto per la misura Go-Gn nel tracciato in occlusione abituale.
Secondo Baumrind e Frantz la differenza osservata come risultato della terapia deve essere almeno il doppio della deviazione standard dell’errore di stima. Essi trovarono per esempio una deviazione standard di 0.62 gradi per angolo ANB, che è comparabile a quello trovato cioè 0.7 gradi.(tabella 1).
B. e F. Sostengono che in ogni singolo caso clinico,non si può essere certi che una differenza osservata dell’angolo ANB è biologica piuttosto che un errore di misura, a meno che non supera 2xs o 1,2 gradi.
Questa non è una richiesta rigorosamente irragionevole, in particolare quando teniamo conto che ogni comparazione è stata fatta da due esaminatori e con due possibiltà di errore. Secondo Chaconas la media della deviazione standard per l’angolo ANB è spesso più alto ,0, 9 o 1 grado.
Alcuni autori usano la lunghezza mandibolare e mascellare per mostrare possibile effetti ortopedici.La lunghezza mandibolare è generalmente considerata come la distanza tra Co e Gn o Pg.
Uno dei problemi in cui si cade in questa valutazione è la difficoltà di reperire la testa del condilo nella cefalometria.
Adenwalla sostiene che se il condilo mandibolare è stato usato come un repere importante negli studi cefalometrici il tracciato a bocca aperta potrebbe essere preso e sovrapposto sul rispettivo tracciato in occlusione abituale, per ottenere più accurate e affidabili misure. Questo è in contraddizione con i risultati di Moore e altri. L’errore medio nella lunghezza mandibolare espressa da Co-Gn nella posizione a bocca aperta, era solo di 0,5mm meno rispetto alla posizione a bocca chiusa dove era di 2,3mm.
Questi risultati sembrano indicare che con la posizione a bocca aperta non si ha un cambiamento significativo nel reperire il punto Co.
Comunque si aumenta la precisione nell’identificazione del punto, ma non clinicamente significativo secondo Moore e altri.
Questi risultati sono in contraddizione con quelli da noi trovati:l’errore per la distanza Co-Gn è uguale a 0,6mm .
L’errore nella posizione a bocca aperta era di 2 volte e mezza più piccolo che l’errore nella posizione a bocca chiusa, pari a 1,7mm.
Altri autori hanno cercato di risolvere il problema della identificazione del condilion usando il
punto articolare Ar per la sua più alta riproducibilità. Tuttavia il punto articolare non mostra l’intera lunghezza mandibolare. Inoltre un cambiamento nella quantità e direzione di crescita non crea necessariamente lo stesso cambiamento posizionale del punto Ar. La misura della lunghezza mandibolare con il punto articolare introduce la possibilità che il posizionamento anteriore del condilo fuori dalla fossa glenoide potrebbe essere interpretato come un aumento della lunghezza mandibolare. La lunghezza mascellare può essere misurata in diversi
modi .Generalmente è misurata con il trasferimento del punto PTm , punto spinale (sp,ANS) o punto A rispetto ad una griglia di riferimento (x y).
Questi punti non possono essere localizzati molto accuratamente.Il punto A non è un buon punto di riferimento scheletrico, perchè è influenzato dai cambiamenti dentali.La retro inclinazione degli incisivi superiori generalmente crea un cambiamento nella posizione del punto A .Visto che molti apparecchi funzionali inducono un largo cambiamento dento alveolare, il punto A ha un valore limitato per la stima ortopedica.
Per evitare errori nell’identificazione adeguata dei punti , alcuni autori usano impianti .Questo è specialmente utilizzato sul mascellare perchè le strutture anatomiche stabilìte sono difficili da trovare. La lunghezza mascellare è spesso indicata come la distanza dal condilion al punto A o ANS .Così come il condilion non è così affidabile nel tracciato questa distanza non è il miglior modo per esprimere la lunghezza del mascellare. Per concludere le limitazioni dei tracciati devono essere prese in considerazione criticamente per valutare i dati cefalometrici come è stato fatto in questo studio.
APPLICAZIONE
I differenti apparecchi ortopedici sono stati valutati in questa revisione. Nessuna distinzione è stata fatta tra i diversi tipi di attivatori.
Prima di tutto ci sono molte modifiche di questi apparecchi introdotti da diversi clinici per migliorare il risultato del trattamento.
Tutti tuttavia hanno lo scopo di alterare la crescita del mascellare. Pertanto negli studi riferiti non è descritto il tipo di attivatori. D’altra parte l’uso della TEO come Dell ‘ herbst sono stai riportati perchè hanno differenti modi di attivazione .Gli studi sulla Teo sono stati discussi separatamente. Una distinzione va fatta una terapia con trazione alta e cervicale.
PROBLEMI della RICERCA
Metodi di studio su materiale umano sono molto limitati. l’unico modo pratico per indagare i cambiamenti indotti dalla terapia è l’uso della tele LL .Come menzionato prima queste radiografie non sempre danno migliori informazioni. Tuttavia per motivi etici, la radiografia di solito devono essere limitato a quei film che si può dire di essere essenziale per il corretto trattamento del paziente.
VI è l’ulteriore problema di trovare gruppi di controllo idonei
Esistono evidenti difficoltà nell’ottenere un gruppo controllo di bambini non trattati con grave malocclusione che non hanno ricevuto il trattamento ortodontico e da cui reperire serie di tele L/L.
Alcuni autori hanno usato pazienti con malocclusioni comparabile,che sono stati trattati con apparecchi convenzionali come gruppo controllo.
altri hanno usato campioni scelti a caso dagli studi di crescita pubblicati.
Sono frequentemente usati anche come gruppi controllo malocclusioni di I classe.
Buschang e altri indicano che la crescita mandibolare è diversa tra le malocclusioni di prima e
seconda classe. all’età di 15 anni la lunghezza mandibolare totale può essere più corta di 2mm nelle malocclusioni di II classe. questo è ciò che è stato detto da Harris attraverso molti reports senza differenze. Molti autori hanno eliminato il gruppo controllo.
Persino quando è disponibile un ottimo gruppo controllo, dobbiamo tener conto che la crescita facciale è differente nei due sessi e ad età diverse.
I casi controllo devono quindi essere selezionati per età e genere per corrispondere ai soggetti usati nel gruppo trattato.
Qualche volta gli stessi casi sono usati come gruppo controllo che sperimentale,seguendo il naturale sviluppo per molti anni (2o più) prima di procedere col trattamento.
In questo caso,naturalmente, i gruppi eri mentali e controllo non sono selezionati per età.in più, per evitare risultati rari o atipici i gruppi sperimentali e controllo dovrebbero essere abbastanza grandi: 30 o più pz.
Sfortunatamente, gruppi sperimentali non sono sempre così semplici da trovare. Gli studi implantari sono limitati da considerazioni etiche, e il numero di soggetti coinvolti in quegli studi è generalmente piccolo.
RISULTATI Cambiamenti sagittali
La tab 2 elenca il numero degli studi usati in questa revue.
Essendo che le misurazioni sono state fatte da persone diverse e in modi molto differenti noi siamo stati inevitabilmente obbligati ad usare soltanto quelle misure comuni a molti studi e abbiamo dovuto abbandonare quelle che erano riportate in forma diversa. È ovvio che la maggior parte degli articoli che rispondono a quei criteri descrivevano gli effetti ortopedici delle terapie con attivatori. Nonostante Buschang Bishara e Carter ritengano che la crescita mandibolare sia chiaramente legata al sesso, le differenze ovvie nella risposta alla terapia ortopedica nelle femmine e maschi non erano chiaramente stabilite nelle pubblicazioni, con eccezione deli studi di Luder e Jacobson i quali suggerivano alcune differenze nella risposta tra maschi e femmine.
La maggior parte degli studi sul trattamento con attivatori 73% usava campioni misti.I gruppi di controllo erano usati nel75%degli studi.
La maggior parte di questi gruppi controllo consistevano in pz con una malocclusioni di II classe prima div.
Nella maggioranza degli studi, sono stati usati campioni con circa 30pz, nonostante ci fosse una grande variabilità nel numero dei pz usati nei differenti studi.
In metà degli studi riportati era indicato, angolo ANB iniziale ( prima del trattamento), indicando che la maggior parte dei campioni era composta da pz con una malocclusioni di una II classe scheletrica, come ci aspettavamo.Il gruppo di studio che descrivevano gli effetti della TEO e Herbst erano pochi (tab2).
Sono stati riportati 22studi sulla TEO, con una composizione più o meno confrontabile al gruppo con attivatori (tab2).
In tabella 3 sono elencati gli articoli riportanti differenze significative (S) o non significative (NS) tra i cambiamenti indotti dalla terapia (combinazione di crescita e terapia) e cambiamenti osservati nel gruppo controllo di pz in crescita.
Cambiamenti significativi negli angolo SNA SNB ( tra i gruppi sperimentali e controllo) sono stati trovato approssimativamente nel 60% degli studi riguardanti gli effetti degli attivatori
( SNA 67% SNB 46%).
Nel gruppo con Teo, tutti gli studi riportavano cambiamenti significativi tra entrambi i gruppi nell’angolo SNA.
Va sottolineato, tuttavia,che il numero degli studi riguardante questo gruppo era limitato. Cambiamento del l’angolo ANB sono stati considerati come significativamente diversi nell’86% degli studi con attivatori e nel 75% negli studi con la Teo.
L’inibizione della crescita del mascellare con risultato della terapia con attivatori o herbst è stata ritrovata nel 33% degli studi, mentre la terapia con Teo ha causato questo effetto in tutti gli studi riportati. al contrario, l’effetto sulla crescita mandibolare ( espresso come cambiamento significativo nella lunghezza mandibolare) è stato notato nel 68% dei casi del gruppo con attivatori/ herbst e nel 33% del gruppo con Teo
Nella tab 4 sono elencati i principali cambiamenti e la distribuzione dei parametri cefalometrici riportati, dovuta alla normale crescita nei maschi tra 11-12 anni.
Abbiamo calcolato i cambiamenti annuali per le differenti apparecchiature .tab 4.
La prima domanda che sorge è se un cambiamento medio minore di 1 grado o 1 mm sia clinicamente significativo. Nonostante tutti i valori calcolati siano elencati in tab 4, verranno discussi solo quelli con un effetto terapeutico maggiore 1 grado o mm.
Nel gruppo Teo così come nel gruppo herbst, l’angolo SNA diminuiva più di 1 grado come effetto terapeutico. Non ha mai superato 1,5 gradi , come si nota in tab 4.
Come conseguenza del trattamento con herbst, è stato calcolato un aumento nel’ angolo SNB di 1,3 gradi, mentre il trattamento solo con Teo diminuiva l’angolo. Entrambi gli effetti sono risultati in una diminuzione del l’angolo ANB di 3,5 gradi per il gruppo herbst.
Un allungamento della mandibola, causato dal trattamento è stato calcolato per il gruppo He- HGHe (4 mm di media).
Il cambiamento nell’inclinazione del piano palatale era insignificante. Sulla base dei valori calcolati, il cambio nell’orientamento del piano palatale variava tra 0,2 -0,9 gradi.
Tuttavia l’errore calcolato per questo parametro era 0,7 gradi tab 1.
I cambiamenti nella lunghezza mascellare non hanno mai superato 1 mm.
4 autori hanno suggerito un rimodellamento della fossa glenoide come risultato del trattamento con attivatori e con herbst. Non esiste al momento una chiara evidenza radiologica di questo fenomeno. Tuttavia, un certo rimodellamento della fossa è stato dimostrato istologicamente in esperimenti su animali. Gli effetti ortopedici osservati su animali verranno discussi nella seconda parte di review.
DISCUSSIONE
Teo attivatori e herbst, hanno dimostrato di essere presidi validi nel trattamento ortodontico. Possono essere corretti adeguatamente discrepanze sagittali tra mandibola e mascellare. Rimane da stabilire, tuttavia, se i risultati di questo tipo di terapia possano essere attribuiti ad effetti scheletrici piuttosto che a compensi dento- alveolari.
Anche tempo fa, Biork aveva molti dubbi circa gli effetti ortopedici della terapia con attivatori. Egli ha riportato che il prognatismo mandibolare aumenta fino ad un certo punto durante trattamento con attivatori, ma ha stabilito che l’aumento potrebbe essere dovuto alla normale crescita.
Negli ultimi 40 anni è stata pubblicata una ampia lista di articoli
Nella prima parte di questa review abbiamo voluto valutare solo l’effetto ortopedico degli attivatori, herbst e Teo sulle II classi scheletriche, in accordo con le pubblicazioni.
Nella media, cè stato un cambiamento statisticamente significativo per la maggior parte dei parametri cefalometrici usati (tab 3).
Va sottolineato,t uttavia, che il valore di questo risultato va interpretato con cautela poichè i valori medi sono piuttosto piccoli.
Come è stato sottolineato precedentemente( vedi risultati) i valori che non superano 1 grado o mm come effetto terapeutico hanno scarso significato clinico.
Cambiamenti medi di SNA 1,2 gradi e 1,5 gradi rispettivamente per i gruppi herbst e Teo sono stati ritrovati, e ciò indica che la base apicale del mascellare può essere trattenuta nella sua crescita in avanti in qualche modo. Va sottolineato che cambiamenti dentali nell’area frontale del macellare possano causare alcuni cambiamenti nella posizione del punto A.
Come menzionato prima, Baumride e Frantz affermano che in ogni singolo caso clinico non si può essere sicuri che ogni differenza osservata per ciascun parametro sia biologica piuttosto che un errore di misura a meno che non superi 2 deviazioni standard( registrato testando l’errore del metodo).
Statisticamente, questo principio non può essere applicato ai valori medi.
Tuttavia, per testare la significatività clinica dei cambiamenti medi, l’errore di metodo per i parametri testati ci da alcuni indicazioni. Noi pertanto abbiamo rispettato 2 s ( che corrisponde ad un livello di significatività del 95%)come criterio.
Quando questo principio è applicato all’errore di metodo che abbiamo testato ( tab1), nella media solo pochi cambiamenti sono stati ritrovati essere biologicamente dimostrati. Pertanto solo quei valori che rispondevano a questi criteri sono stati stampati in grassetto .
Qualsiasi criterio sia stato accettato, la tab 4 mostra solo piccoli cambiamenti come effetto terapeutico(al max 1,5 gradi) oltre a quelli basati sui criteri menzionati prima.Nel gruppo He- HGHe è stato calcolato un cambiamento medio di SNB di 1,3 gradi. L’apparecchiatura di herbst sembra stimolare la crescita mandibolare in qualche modo.
Questo effetto si vede anche in un cambiamento medio di ANB di 3,5 gradi e in un aumento della lunghezza mandibolare di 4 mm. La maggior parte degli articoli sulla terapia con herbst sono stati pubblicati da Pancherz.
P. Ha misurato la lunghezza mandibolare come la distanza tra Co-Gn sulle cefalometrie prese a bocca aperta.
In accordo con questa review, solo la terapia con herbst è stata capace di cambiare la crescita mandibolare in modo clinicamente significativo.
Nella seconda parte della review verranno valutati gli effetti a lungo termine di questi cambiamenti.
Per ora non si sono potute dimostrare chiare evidenze radiologiche di rimodella mento della fossa.
Tuttavia, cambiamenti istologici della fossa glenoide in studi animali sembrano supportare questa ipotesi.
Nella seconda parte di questo studio, rivaluteremo questo fenomeno.
L’ortopedia in ortodonzia: Parte II, finzione o realtà – una review della letteratura. (Aelbers, Dermaut)
Questo studio prende in considerazione articoli che riguardano il trattamento ortopedico delle malocclusioni di III Classe, delle deficienze trasversali e dcei cambiamenti indotti ortopedicamente in studi su animali.
L’intento è stato quello di discutere tutti i cambiamenti ortopedici e i loro effetti a lungo termine.
Vogliamo sottolineare che tutte le apparecchiature ortopediche hanno un importante valore nella clinica ortodontica. Vi è comunque fino ad ora una scarsa evidenza scientifica che supporta l’idea che queste apparecchiature abbiano un effetto ortopedico permanente.
Nella prima parte di questo studio, abbiamo rivisitato la maggior parte degli articoli (con analisi statistiche)che hanno riportato malocclusioni di II classe trattate con diverse apparecchiature. In questa parte, la revisione è stata estesa agli articoli che riguardavano i trattamenti delle malocclusioni di III Classe, dei deficit trasversali e dei cambiamenti indotti ortopedicamente in studi animali.
Infine l’intento è stato quello di discutere tutti i cambiamenti ortopedici e i loro effetti a lungo termine.
La tabella 1 e 2 riporta i cambiamenti in senso antero-posteriore dopo il trattamento delle Malocclusioni in III Classe.
I dati riguardanti i cambiamenti trasversali sono difficili da rappresentare in una tabella poiché la maggior parte degli studi prende misurazioni in modi diversi, dunque non possono essere comparati.
Gli studi animali sull’ortopedia cranio-facciale sono stati discussi separatamente.
Si deve sottolineare che saranno discussi solo quelli articoli che hanno riportato cambiamenti scheletrici.
TRATTAMENTO DELLE III CLASSI E ORTOPEDIA TRASVERSALE
Metodo e cafalometria nel trattamento delle III Classi e nell’ ortopedia trasversale
Il lettore si deve riferire alla prima parte dell’articolo per un discussione più dettagliata sulla cefalometria e i suoi limiti sulle radiografie latero-laterali.
I cambiamenti scheletrici trasversali possono essere identificati nelle cefalometrie antero- posteriori.
L’identificazione dei punti nelle cefalometrie antero-posteriori è stata eseguita da El- Mangoury.
L’interpretazione dei cambiamenti ortopedici negli studi riportati deve essere presa in minima considerazione a causa di importanti errori nell’identificazione dei punti.
I punti scheletrici sembravano più affidabili di quelli dentali.
Benchè la sutura zigomatica frontale non sia il punto scheletrico più affidabile, alcuni studi la usano per individuare le dimensioni trasversali.
APPARECCHIATURE
La considerazione delle apparechiature ortopediche usate per la correzione della III Classe è limitata a le mentoniere, le maschere facciali e ”reversed headgears”.Le apparecchiature per l’espansione mascellare possono essere divise in due gruppi: apparecchi ad espansione rapida e lenta.
L’ultimo gruppo comprende placche acriliche e quadhelix.
RISULTATI
Cambiamenti ortopedici nelle III Classi
Il numero di studi sulla terapia delle III Classi è abbastanza piccolo.
Solo 11 studi verranno discussi in questa revisione (Tab.1 e 2).
La stimolazione della crescita mascellare dovuta alla terapia della III Classe è stata riportata nel 50% dei casi (Tab. 1) mentre cambiamenti di SNB e ANB, che esprimono l’inibizione della crescita mandibolare, sono stati rilevati nel 90% degli studi (Tab. 1).
Gli autori che hanno misurato la lunghezza del mascellare hanno rilevato una stimolazione della crescita mascellare in tutti i casi mentre l’inibizione della crescita mandibolare come risultato della terapia di III Classe è stata riportata nel 67% degli studi.
In questo gruppo non è stato riportato nessun cambiamento dell’inclinazione del piano palatale.
Nella Tab. 2, nella colonna 1, sono rappresentate le minime variazioni e distribuzioni dei parametri cefalometrici dovute alla normale crescita nei maschi tra gli 11 e i 12 anni. Abbiamo calcolato dagli articoli analizzati le variazioni annuali per le apparecchiature di III Classe. Anche questi valori sono presentati nella Tab. 2.
La prima domanda che sorge è quella di chiederci quali siano tutti i cambiamenti più piccoli di 1° e di 1 mmm clinicamente rilevanti riferendoci all’errore di metodo delle cefalometria (come riportato nella Tab 1 della parte 1).
Benchè tutti i valori calcolati siano elencati nella Tab. 2 verranno evidenziati solo quelli con un effetto terapeutico superiore ad 1° o ad 1mm.
Grazie al trattamento di III Classe l’angolo SNB diminuisce annualmente di 1,6°.
È stato calcolato un incremento medio terapeutico nell’ angolo ANB di 1,8° per anno.
Gli altri valori non sono risultati significativi.
Pochi studi riportano gli effetti a lungo termine della terapia con mentoniera.
I risultati di Sugawara e al. indicano che la terapia mentoniera non garantisce necessariamente una correzione positiva del profilo scheletrico a fine crescita.
Espansione mascellare
È stato visto che l’espansione rapida mascellare può contribuire ad una migliore occlusione nei pazienti con cross-bite.
Il maggior effetto del trattamento si è visto nell’area della dentizione.
Alcuni autori comunque dichiarano che l’allargamento trasversale dell’osso apicale o delle strutture scheletriche potrebbe inoltre contribuire al risultato.
Sono stati considerati solo quelli studi che si riferiscono ad i cambiamenti scheletrici trasversali per valutare l’effetto ortopedico dopo l’espansione.
Sono stati riportati 8 studi su questo argomento.
Alcuni degli studi si riferiscono a due gruppi: il primo gruppo riguardante i casi di cross-bite mono o bilaterale e il secondo gruppo riguardante i casi di apparecchiatura utilizzata.
In 4 studi è stato valutato l’effetto trasversale del trattamento dovuto ad una rapida espansione del mascellare o l’ampliamento dell’arcata mascellare dovuto all’utilizzo del Frankel.
Generalmente sappiamo che la valutazione dell’espansione scheletrica è piuttosto difficoltosa a causa della bassa linea di identificazione sulla radiografia antero-posteriore. Alcuni autori tentano di superare questa limitazione utilizzando impianti metallici.
In 2 degli 8 articoli consultati è stata effettuata una comparazione con la normale crescita trasversale con lo scopo di valutare l’effetto ortopedico dopo trattamento.
Tutti gli studi analizzati riportano un range di espansione terapeutica mascellare da 0.9mm a 3.2 mm in un breve periodo di trattamento compreso tra 12 settimane e 6 mesi. Secondo gli standard di Bolton il precoce aumento di ampiezza tra i processi iugali è approssimativamente di 1 mm coincidente con il Rocky Mountain Standards.
Savara afferma che l’ampiezza mascellare espressa come la distanza tra entrambe le fessure pterigo-mascellari aumenta di 0,18 mm tra 12 anni e 16 anni a causa della normale crescita.
Al contrario El-Mangoury e al. Riportano un errore di 0,74 mm nell’identificazione dei processi iugali.
In conclusione terapeuticamente l’espansione mascellare indotta è più ampia dell’incremento che ci si aspetta perché la crescita viene valutata in un breve periodo. Solo 1 studio ha valutato la stabilità di questo incremento dopo il periodo di contenzione.
A causa della normale crescita si aspetterebbe un incremento di circa 2mm tra 12 e 18 anni.
Come dimostrato da Sarnas l’incremento al di fuori del periodo di contenzione è solo di 1,6 mm essendo anticipata la normale crescita.
Non esiste una evidenza scientifica così remota che indichi che un ortodontista possa indurre uno stabile aumento dell’osso mascellare che ecceda oltre la normale crescita.
STUDI ANIMALI
Vantaggi e svantaggi della ricerca sugli animali sono stati discussi approfonditamente da Isaacson.
Gli effetti della funzione alterata sul complesso cranio facciale in crescita sono stati studiati spesso in laboratorio.
Vari tipi di apparecchiature sono stati costruiti per indurre forze ortopediche.
Gli adattamenti cranio facciali risultanti sono stati studiati cefalometricamente e istologicamente.
Sono state fatte molte ricerche sulla crescita dell’articolazione temporo-mandibolare in animali.
In accordo con i risultati degli studi su animali alcuni autori riportano proliferazione della cartilagine con attività mitotica aumentata nella zona precondroblastica, che determina incrementi nella crescita dei condili.
Altri autori descrivono un aumento nella lunghezza effettiva della mandibola dopo la protrusione della mandibola.
Alcuni autori hanno chiaramente dimostrato che il rimodellamento della fossa è un effetto terapeutico dopo la protrusione mandibolare.
Mc Namara e Petrovic e al. hanno provato a capire gli effetti a lungo termine negli studi animali.
Entrambi gli autori tuttavia hanno discusso sull’uso a lungo termine delle apparecchiature funzionali piuttosto che sugli effetti post-trattamento.
Diversi autori hanno mostrato grandi cambiamenti nella metà della faccia delle scimmie dopo la terapia con la TEO.
Henry, Elder e Tuenge riportano anche il raggiungimento della crescita dopo il trattamento indipendentemente dalla direzione di applicazione della forza durante la terapia.
La stessa storia si dimostra vera per gli studi sulla protrazione del mascellare sulle scimmie.
Gli esperimenti sulla retrusione mandibolare nei topi mostrano istologiche e mascroscopiche riduzioni della lunghezza mandibolare.
In accordo con alcuni di questi studi i cambiamenti osservati qualche volta sono stabili dopo il periodo sperimentale.
Si potrebbe concludere che gli effetti ortopedici negli animali possono essere mostrati in un certo modo.
Le tendenze alle ricadute sono riportate in quasi tutti gli studi animali ad eccezione di uno studio sui topi riguardante l’utilizzo della mentoniera.
Confrontando il risultato ottenuto da studi clinici con quelli di esperimenti sugli animali, si deve essere consapevoli delle importanti differenze.
Un vantaggio importante degli studi animali è la disponibilità di un gruppo di animali di controllo.
Negli studi clinici è accettato il fatto che un gruppo controllo adatto di pazienti non trattati non sia facile da trovare.
Tutti gli studi animali sono di breve durata a confronto degli studi clinici.
Il momento del trattamento è variabile , può essere modificato e offre maggiori informazioni durante il decorso del trattamento.
Negli studi animali, gli effetti degli attivatori danno come risultato una relazione di III Classe molare perché un maggior numero di animali avevano una I Classe all’inizio del trattamento.
È evidente come questa situazione sia differente da quella degli studi clinici.
Nonostante che molte delle apparecchiature funzionali vengono portate dai pazienti in modo intermittente (ad eccezione dell’app di Herbst) in quasi tutti gli studi animali gli stessi animali indossano l’ apparecchiatura 24 ore al giorno.
Confrontando i risultati ottenuti dagli studi clinici quelli sugli esperimenti animali dobbiamo essere consapevoli di importanti differenze.
Con eccezione di studi sui ratti, dove vengono spesso utilizzati un gran numero di animali, la maggior parte degli studi sugli animali, in particolare quelli sui primati, sono effettuati su piccoli campioni
EFFETTO A LUNGO TERMINE DOPO ATTIVATORE, TRAZIONE EXTRA-ORALE,
APPARECCHIO DI HERBST E TRATTAMENTO CON TRAZIONE EXTRA-ORALE
L’ effetto ortopedico indotti da un’ apparecchiatura è un punto di interesse ma forse è ancora più interessante il risultato a lungo termine.
Secondo le pubblicazioni, il periodo di osservazione post-trattamento varia da pochi mesi fino a 5 -10 anni.
Un periodo di osservazione di 12 mesi potrebbe essere considerato troppo breve per poter fare una conclusione definitiva circa gli effetti a lungo termine.
Generalmente, una valutazione post-trattamento al termine del periodo di crescita (almeno 5 anni dopo la terapia) fornisce informazioni abbastanza esatte.
Pancherz et al. hanno pubblicato molti report sugli effetti a lungo termine dell’ apparecchio di Herbst.
I risultati dei loro studi indicano che il trattamento con Herbst ha avuto solo un impatto temporaneo sull’entità di crescita scheletrica facciale.esiste. Dopo il periodo di trattamento ortopedico la crescita mascellare e mandibolare sembrava che cerchino di raggiungere presto il loro patterns di crescita.
Risultati simili sono riportati da Melsen dopo la terapia con TEO.
L’osservazione della crescita nel post trattamento indica che la direzione di crescita del mascellare è cambiata notevolmente dopo il trattamento con la TEO utilizzata in modo intermittente.
Dalla dislocazione indietro e in basso del mascellare in seguito all’uso della TEO……, la mascella si muove in una direzione in avanti e verso il basso.(?)
Analogamente, la direzione di crescita della mandibola dopo la fine del trattamento cambia con una maggiore direzione verso l’avanti.
Questi risultati indicano che l’influenza del trattamento con TEO sul pattern di crescita scheletrica facciale è solo temporanea.
Il complesso mascellare continuerà a crescere più tardi secondo il suo pattern fisiologico. Dall’altra parte nel suo studio riguardo al recupero fisiologico dopo l’applicazione di trazione cervicale ha concluso che i cambiamenti basali mascellari sono relativamente stabile 6 anni dopo la contenzione.
Il pattern di crescita del mascellare ha subito un cambiamento in direzione postero – inferiore ma è rimasto stabile (stessi riscontrato dalla Melsen).
Questi risultati si basano principalmente su cambiamenti nella posizione del punto A correlato ad uno schema di riferimento. Lunghezza del mascellare espressa come distanza ANS-PtM non cambiava in modo significativamente dal gruppo di controllo non trattato nel suo studio.
Recentemente, De Vincenzo ha analizzato i cambiamenti nella lunghezza mandibolare prima, durante e dopo la correzione ortopedica che aveva avuto una buona riuscita nel trattamento delle malocclusioni di Classe II.
L’aumento della lunghezza mandibolare durante la fase di utilizzo dell’apparecchiatura funzionale era evidente e il grado di incremento lo era ancora di più.
Questi risultati erano molto simili a quelle precedentemente riportati da DeVincenzo,Wieslander e Pancherz. ma durante la fase post-trattamento funzionale, l’incremento della lunghezza non veniva mai raggiunto da quella del gruppo controllo.
In ultima analisi, non c’erano una differenza nella lunghezza mandibolare supplementare a lungo termine nel corso dei controlli dopo 4 anni.
Secondo Hansen e Pancherz, l’apparecchiatura di Herbst può alterare la direzione e la quantità di crescita mandibolare.
Tuttavia, la differenza nel rapporto mascella basale tra il gruppo trattato e il gruppo con il Bolton era quasi la stessa al termine della crescita come prima del trattamento.
In altre parole, secondo questo studio, un cambiamento favorevole della crescita mandibolare durante la terapia con Herbst potrebbe solo contribuire alla normale crescita cranio-facciale.
Wieslander e Lagerstrtm hanno riportanto che un certo effetto ortopedico sul mascellare superiore dopo il trattamento con attivatore era stato piuttosto limitato.
Una significativa diminuzione dell’angolo ANB è stata registrata come conseguenza del trattamento con attivatore.
Quattro anni dopo il trattamento, considerando l’angolo ANB, non c’erano nessuna recidiva del migliorato rapporto anteroposteriore tra la mascella e la mandibola.
La stabilità dopo la riduzione dell’angolo ANB ha valore clinico limitato e non rafforza l’evidenza del trattamento ortopedico.
CONCLUSIONE
La conclusione che si può trarre dalla parte I di questo studio, riguardante il trattamento di Malocclusioni di II Classe è che non vi è ancora alcuna prova scientifica che si può indurre un significativo effetto ortopedico clinico a lungo termine attraverso attivatori o trazioni extra-orali.
Secondo questa review, come si è detto, solo l’apparecchio di Herbst è in grado di cambiare crescita mandibolare in modo clinicamente evidente.
Sebbene studi clinici indicano che l’effetto della terapia ortopedico è più limitato alla zona dentoalveolare, alcuni studi sugli animali hanno rivelato attività cellulare nel condilo mandibolare o suture mascellari (aumento o diminuzione, a seconda della direzione della forza).
A lungo termine, solo pochi studi forniscono dati scientifici.
Tutti, però, hanno presentato la relazione che i cambiamenti indotti dalla terapia ortopedica di Classe II svaniscono. Ciò non vale, tuttavia, per i cambiamenti dento alveolari che sono stati generalmente considerati più stabile.
Quindi vogliamo sottolineare che gli apparecchi descritti di II Classe hanno un valore importante in ortodonzia clinica. Tuttavia, c’è una bassa evidenza scientifica per sostenere l’idea che questi abbiano un effetto ortopedico permanente.
Studi che riguardano il trattamento ortopedico di III Classe sostengono cambiamenti ortopedici statisticamente significativi durante il trattamento ortopedico.
È chiaro, tuttavia, che questi cambiamenti sono piuttosto piccoli e di scarso valore clinico. Anche in questo caso, solo in studi su animali sono stati osservati importanti cambiamenti scheletrici.
Per nostra conoscenza, solo uno studio offre informazioni sugli effetti a lungo termine. Come sostenuto da Sugawara et al. non bisogna sopravvalutare gli effetti di una mentoniera-per correggere profili facciali scheletrici.
In media, la forza della mentoniera talvolta altera le caratteristiche ereditarie di terza classe del prognatismo scheletrico dopo la crescita.
Gli studi riguardanti l’ espansione mascellare indicano un aumento clinicamente significativo che può essere indotto attraverso la terapia, ma l’effetto è di breve durata. Alcuni anni dopo la ritenzione, il risultato netto della espansione terapeutica non supera la normale crescita prevista.
CONCLUSIONE
In conclusione, vogliamo affermare che gli apparecchi ortopedici mascellari di questa review discusse potrebbero indurre un temporaneo miglioramento del rapporto scheletrico. Ci sono poche prove scientifiche ad oggi secondo cui un ortodontista sia in grado di alterare in modo significativo il complesso ereditato scheletrico cranio-facciale del bambino in crescita in modo permanente.
Incremento del perimetro dell’ arcata dovuto a espansione ortodontica
Nicholas Germane 1991
Abstract:
Un modello matematico è stato sviluppato per comparare quantitativamente gli effetti dei vari tipi di espansione ortodontica sul perimetro dell’arco mandibolare. La forma dell’arco mandibolare è stata modellata con interpolazione spline per adattare una curva regolare tra i molari, canini e incisivi. Iniziando con dimensioni dell’arco medie, la ampiezza intermolare, intercanino e la distanza dalla linea mediana dell’arco sono aumentate singolarmente e in combinazione con un aumento superiore a 5 mm e sono stati valutati i conseguenti cambiamenti. L’incremento della distanza dalla linea mediana dell’arco da parte dell’avanzamento incisivo era appena 4 volte tanto efficace nell’incremento del perimetro dell’arcata quanto quella data dall’espansione molare; l’espansione canina ha avuto effetto intermedio. L’aumento del perimetro di arcata incrementava lievemente con successive espansioni molari, canine, incisive. La combinazione di espansione molare-canino e canino-incisivo ha dato risultati comparabili agli effetti totali acquisiti dall’espansione di quei denti singolarmente. L’espansione combinate del molare-canino ha creato incrementi dl perimetro dell’arcata che erano poco inferiori a quelli generati dall’avanzamento incisivo singolarmente.
Un piano di trattamento ortodontico non estrattivo combinato all’espansione dentale dell’arcata è spesso applicato a pazienti che mostrano ridotto affollamento o che vorrebbero beneficiare del maggior supporto labiale indotto dall’avanzamento degli incisivi. Altri vantaggi del trattamento non estrattivo possono includere minor tempo di trattamento e mantenimento della posizione labiodentale. Uno degli svantaggi della terapia è la sua instabilità visibile. Perfino minime espansioni dentali possono causare incrementi apprezzabili di pressione dalle guance o labbra che potrebbero persino arrivare a lingualizzare i denti a meno che non siano mantenuti in posizione attivamente. In teoria la gran parte dei movimenti vestibolari o facciali potrebbero manifestarsi con forze maggiori causando il ritorno dei denti espansi alla loro posizione iniziale. L’espansione ortodontica può causare aumenti dell’arco perimetrale e d è talvolta utilizzato per la correzione dell’affollamento dentale. Sono stati utilizzati vari sistemi per il raggiungimento di questo scopo. Il tipo di movimento che possono causare ai denti dipende dalla forza applicata. Numerose applicazioni tra le quali il Qhod-Helix e l’espansore rapido del palato per esempio, impongono forze laterali a i molari, e talvolta causando apertura del arco dentale posteriore. Altri meccanismi come l’arco di utility possono essere modellati appositamente per l’avanzamento degli incisivi. La combinazione di vari tipi di espansione può essere raggiunta da vari tipi di applicazioni, tra le quali regolatori di funzione, lip-bumper, espansore removibile, e sistemi fissi di applicazione. Vari tentativi sono stati fatti per quantificare i cambiamenti del perimetro del’arcata associati alla lunghezza dell’arco. Walter ha studiato i cambiamenti della dimensione dell’arcata risultante dai trattamenti non estrattivi e ha scoperto che sono stati possibili sia aumenti che diminuzioni della lunghezza perimetrale d’arcata. Berlocher et al. hanno valutato l’incremento della lunghezza del perimetro d’arcata associati a rapida espansione del palato e hanno scoperto una grande varietà di risposta tra i pazienti. In un studio simile da parte di Adkins et al. è stata dimostrato un aumento medio del perimetro dell’arco di 4.7mm con un espansione molare media di 6.5mm. Nessuna di questi studi precedenti si è posto di analizzare o valutare quantitativamente l’effetto dell’avanzamento incisivo a discapito dei canini o l’espansione dei molari sul perimetro d’arcata. Le linee guida per prevedere l’aumento del perimetro d’arcata associato a espansione ortodontica è stato suggerito da Richetts et al. Essi hanno quantificato che per ogni mm di avanzamento dell’incisivo, il perimetro d’arcata aumentava di 2mm, 1mm di espansione intercanina causava 1mm di aumento del perimetro d’arcata e 1mm di espansione intermolare aumentava il perimetro d’arcata di 0,25mm. Questi valori sono stati suggeriti come linee guida per lo sviluppo di un trattamento visivo oggettivo. Il metodo con cui sono state sviluppate queste misure non è stato affrontato. In questa ricerca è stato sviluppato un modello matematico per predire ancora più accuratamente i cambi del perimetro dell’arcata indotti da apparecchiature ortodontiche. Lo scopo è quantificare l’incremento del perimetro d’arcata dato dall’espansione intermolare, intercanino e interincisivo. I risultati sono stati messi a confronto per determinare quale fosse l’espansione più efficace per aumentare il perimetro dell’arcata. Sono stati esaminati anche l’espansione combinata di molare-canino e canino-incisivo.
Materiali e metodi
Il softwere SAS/IML è stato usato per creare un modello per la forma dell’arco mandibolare. La posizione del centro delle corone molari e canine e i punti di contatto inerprossimali degli incisivi centrali sono stati fissati e una curva lineare è stata adattata tra loro con la funzione Spline del SAS/IML. La funzione Spline crea una curva composta da 200 punti dati ad aderire alla posizioni iniziale fisse in modo che il primo e il secondo derivate della curva misurata siano continue???. L’insieme dei punti risultanti in questo modello descrive la forma dell’arco. Le dimensioni originali della forma dell’arco derivano dalla media dei dati riportati da Moyers et al. La larghezza intermolare era inizialmente di 43mm, intercanina di 25mm, e la media della lunghezza dell’arcata misurava 28mm, sono stati usati per definire la posizione dei punti incisali. Il perimetro d’arcata è stato determinato aggiungendo la distanza tra i successivi punti ottenuti secondo la formula
Dove P rappresenta il perimetro misurato lungo l’arco tra i due punti molari, mentre X e Y sono le coordinate dei punti.
L’effetto dell’aumento della distanza intermolare sul perimetro dell’arcata è dovuto all’espansione dei molari con aumenti millimetrici mentre vengono mantenuti fissi le posizioni dei canini e degli incisivi come mostrato in fig.1. i punti molari vengono riposti alla loro posizione originale e fissati, mentre i canini vengono vestibolarizzati per esaminare l’effetto dell’espansione canina sul perimetro dell’arcata. Altrettanto,è stato fatto per l’avanzamento incisale, mostrato in fig.2, mentre la posizione di canini e molari sono mantenuti fissi. Dopo ogni aumento di lunghezza intermolare, intercanino, o avanzamento incisale, veniva ricalcolato il perimetro dell’arcata risultante. I cambiamenti nel perimetro d’arcata erano registrati per ogni aumento di espansione fino a 5mm. Inoltre sono state analizzate le espansioni delle combinazioni molare-canino e canino- incisivo ed è stato misurato il conseguente cambiamento del perimetro di arcata.
Risultati
I risultati che dimostrano l’effettiva quantità di espansione dentale sul perimetro dell’arcata sono presenti sulla tabella 1. Quando la distanza intercanina e il collocamento dei punti di contatto interprossimali incisali erano fissati, c’era un aumento di 1mm nella distanza intermolare risultando un aumento del perimetro di arcata di solo 0,27mm, variando da 75,61mm a 75,88mm. Per ogni aumento di 1 mm della distanza intermolare, si creavano maggiori aumenti di lunghezza del perimetro dell’arcata, così che ai 5mm di espansione corrispondevano 0,41mm di aumento. (fig.5) L’aumento del perimetro di arcata per mm di avanzamento incisale era sostanzialmente maggiore che l’aumento del perimetro di arcata dato dall’espansione molare. Quando le distanze intermolari e intercanine rimanevano fisse, ogni successivo aumento di avanzamento incisale, come per l’espansione molare, induceva leggermente un aumento maggiore nel perimetro di arcata che nell’aumento precedente. Il primo e il secondo millimetro di avanzamento incisale incrementava la lunghezza del perimetro di arcata di 1,04mm e 1,13 mm rispettivamente. L’aumento del perimetro di arcata dovuto all’espansione intercanina era intermedio tra quelli degli incisivi e dei molari. Il primo millimetro di espansione causava 0,73mm di aumento del perimetro. L’espansione canina senza l’accompagnamento dell’avanzamento incisale o espansione molare, comunque, causava deformazione della forma dell’arco, con un BOWING-OUT nell’area del canino e un appiattimento della regione incisale. Di conseguenza, risultava una sproporzione nell’aumento del perimetro, con aumento raddoppiato nel perimetro a 1,47m nei 5 mm di espansione. (fig.6)
Durante gli attuali trattamenti ortodontici, è apprezzabile che ogni espansione canina è anche accompagnata da un po’ di avanzamento incisale o un aumento di distanza intermolare.
Anche le combinazioni delle espansioni molare-canino e canino-incisivo sono state esaminate. L’aumento del perimetro di arcata risultante dall’espansione di 1mm della distanza intercanina e intermolare per esempio, era di 0,93mm. Questo era approssimativamente uguale alla somma delle espansioni di 1 mm molare e canino prese separatamente. Ugualmente, la combinazione di espansione di 1mm intercanino e 1mm di avanzamento incisivo risultavano un aumento del
perimetro di arcata di 1,71mm o circa la somma delle espansioni canine e avanzamento incisale presi singolarmente.
Discussione
Lo scopo di questo studio era di determinare il relativo aumento dell’espansione molare, canina e incisiva richiesta per incrementare il perimetro di arcata sufficientemente per alleviare i vari gradi di affollamento dentale. È necessaria una espansione molare piuttosto che una espansione intercanina o incisale per aumentare il perimetro d’arcata di una certa quantità. Per esempio, per risolvere 2mm di affollamento in un paziente, avente una forma e dimensione media di arcata all’inizio del trattamento, sono richiesti più di 5mm di espansione molare, rispetto a meno di 2 mm di avanzamento incisale. Sono necessari circa 2,5mm di espansione canina per ottenere lo stesso aumento nel perimetro dell’arcata.
Ogni millimetro successivo di espansione molare, canina o incisiva aumenta l’arcata con un leggero incremento maggiore rispetto ai millimetri di espansione precedenti. In uno stesso paziente, tuttavia, un piccolo aumento sul perimetro d’arcata incrementato indotto da successive espansioni probabilmente non è clinicamente significante, e l’effetto di espansione per millimetri sul perimetro dell’arco rimane relativamente costante. Per esempio in una media di pazienti, il primo millimetro di espansione molare aumenta il perimetro d’arcata di 0,27mm, mentre il seguente quarto millimetro di 0,38mm. In questo caso, ogni mm di espansione buccale aumenta l’arco perimetrale è di circa un terzo di mm. I piccoli range di espansione possono essere parte di piano di trattamento del paziente, dopodiché la relazione tra il perimetro dell’arcata e l’espansione sarà lineare. (fig.6) Nei pazienti che presentano archi iniziali ampiamente diversi, comunque, la differenza nel perimetro di arcata per millimetri di espansione può essere più clinicamente significativa. Per un paziente con una distanza intermolare media di 40mm rispetto a un paziente con un arco ampio 46mm, l’aumento del perimetro dell’arcata per il primo mm di espansione molare è di 0,16mm contro 0,38mmm. Per ogni mm di espansione di un arco inizialmente ampio è prevedibile aumento del perimetro d’arcata maggiore. Per ridurre 2mm di affollamento con la sola espansione molare, mantenendo la distanza intercanina, l’arcata da espandere necessita di 7,5mm, mentre le arcate strette richiedono meno di 5 mm di espansione. Se una grande espansione può portare a un maggiore recidiva potenziale causato dall’aumento della pressione buccale data dai tessuti molli, ciò può significare che i risultati sono più stabili quando l’affollamento è risolto in pazienti con un arco ampio iniziale che in pazienti con una forma di arcata stretta. Però, pazienti con una forma di arcata stretta necessitano maggiormente di espansione palatale. Molti fattori devono essere considerati comunque, quando viene valutato il potenziale per la stabilità dell’espansione individuale del paziente. In una situazione clinica, un trattamento non estrattivo pianificato utilizzando l’espansione palatale implica nella maggior parte dei casi tecniche che richiedono l’espansione combinata molare-canino o canina- incisale.
L’espansione laterale dei molari combinata con quella canina genera aumenti del perimetro di arcata che erano leggermente inferiori, ma ancora paragonabili, a quelli creati dalla sola espansione incisiva.
Per indurre un’espansione di 5mm saranno necessari approssimativamente 5 mm di espansione combinata molare-canino laterale, contro una proinclinazione di poco più di 4 mm da parte degli incisivi.
Per contro, un’espansione inferiore ai 2 mm della combinazione canino-incisivo, può far crescere il perimetro d’arcata di 5 mm. È inverosimile che più di 4 mm di avanzamento dei singoli incisivi possa essere una soluzione valida per l’affollamento dentale nella maggior parte dei casi ortodontici a causa di fattori di stabilità. Aumenti stimabili nella lunghezza dell’arcata posteriore possono essere comunque obiettivi raggiungibili più facilmente.
In aggiunta all’espansione ortodontica, ci sono svariati meccanismi che possono alleviare l’affollamento dentale. Movimenti distalizzanti sono alternative valide allo sviluppo del perimetro d’arcata. Altri modi per risolvere tale problematica possono essere riduzione di taglia del dente o estrazione di denti permanenti. Una completa analisi di ogni caso preso singolarmente, includendo valutazione della protrusione labiale, stato perodontale e bilanciamento della muscolatura labiale,
è necessario per assicurarsi che la forma del trattamento provveda quanto più possibile a un risultato ortodontico estetico, salutare, stabile nel tempo.
Riassunto e conclusioni
È stato sviluppato un modello matematico per studiare i cambiamenti del perimetro d’arcata prodotti da vari tipi di espansione ortodontica. L’espansione è stata definita dall’aumento di lunghezza dell’arco tra i molari destro e sinistro, la corona canina o dall’aumento millimetrico della pro inclinazione della corona degli incisivi. La crescita del perimetro derivata da molari, canini o incisivi è stata stimabile da 1mm a 5 mm di espansione. Si è scoperto che avanzamento degli incisivi è quello che produce il maggior effetto per ogni millimetro gi espansione. Questo è stato paragonabile però all’espansione combinata molare-canino, che ha portato a un modico aumento del perimetro di arcata per aumento di mm in larghezza di arcata. L’espansione combinata canino- incisivo ha prodotto una maggior quantità di espansione perimetrale dell’arco. L’espansione molare, senza l’accompagnamento dell’espansione dei canini, è insufficiente per la crescita del perimetro dell’arco.
Nonostante questi studi mettano a confronto vari metodi utili all’incremento del perimetro dell’arco, non si è tuttavia arrivati a stabilire quale sia il metodo migliore per risolvere l’affollamento dentale.I progressi compiuti dall’espansione molare non sono particolarmente efficaci, addirittura quattro volte inferiori di quelli compiuti dall’espansione canina. Tuttavia, in alcuni casi, l’espansione molare risulta più stabile e soddisfacente dal punto di vista dei risultati desiderati. In gran parte dei casi è stato preferito l’impiego di combinazioni di movimenti dentali per ottenere il miglior risultato. In tutti i casi comunque,sono stati presi in considerazione fattori determinanti per scegliere il miglior tipo di trattamento da adottare.